Dónde comprar seguro médico en el distrito de Haizhu
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Aviso sobre la emisión del "Seguro médico básico para residentes urbanos de Guangzhou
Reglas de implementación"
Suilao Social Medicine [2008] No. 7 7
Todas las oficinas municipales de trabajo y seguridad social a nivel de distrito y condado, y todas las unidades relevantes:
Esta oficina se basa en las "Medidas de prueba del seguro médico básico municipal de Guangzhou para residentes urbanos" (Suifu Ban [2008] N° 22) Con autorización del artículo, se formularon las "Reglas de implementación del seguro médico básico para residentes urbanos de Guangzhou". Ahora se le ha emitido, por favor cumpla con él.
Oficina Municipal de Trabajo y Seguridad Social de Guangzhou
18 de julio de 2008
(Oficina: Departamento de Seguro Médico, Tel: 83330864)
p>"Reglas de implementación del seguro médico básico para residentes urbanos de Guangzhou"
De acuerdo con el artículo 22 de las "Medidas de prueba del seguro médico básico para residentes urbanos de Guangzhou" (Suifu Ban [2008] No. 22) De acuerdo con las regulaciones de autorización , ahora se le han emitido las "Reglas de implementación del seguro médico básico para residentes urbanos de Guangzhou", por favor cumpla con ellas. No. 22 (en adelante las "Medidas de Juicio"). Las "Medidas de Juicio" se dictarán el 22 de julio de 2009. El "Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos" se implementará de conformidad con lo dispuesto en el artículo 22 de la " Medidas de Juicio". N° 22 (en adelante, las "Medidas de Juicio"), formula estas reglas de implementación.
1. Inscripción y pago
(1) Tramitación de inscripción
Los departamentos de trabajo y seguridad social, asuntos civiles, Federación de Personas con Discapacidad y educación de cada distrito, de acuerdo con la distribución de residentes ' residencias, realizar el registro laboral en cada calle (ciudad) dentro de su jurisdicción se establecerán puntos de registro en los centros de servicios de seguridad, oficinas de asuntos civiles, federaciones de personas con discapacidad, guarderías y escuelas. Los residentes urbanos (en adelante, "residentes") en las áreas de coordinación del seguro médico de la ciudad (incluidos el distrito de Yuexiu, el distrito de Haizhu, el distrito de Liwan, el distrito de Tianhe, el distrito de Baiyun, el distrito de Huangpu, el distrito de Nansha, el distrito de Luogang y otros distritos administrativos) solicitan participación de las siguientes formas Registro de seguro:
Los menores de edad con registro de hogar urbano en esta ciudad (refiriéndose a residentes menores de 18 años antes del 1 de junio del año en curso) deberán registrarse para el seguro de las siguientes formas. Los menores de edad (refiriéndose a los residentes que tengan menos de 18 años antes del 1 de junio del año en curso), los residentes desempleados y los residentes de edad avanzada pueden optar por acudir a cualquier centro de servicios laborales y de seguridad social de la calle (pueblo) de esta ciudad para completar el procedimientos de registro de seguro.
Los estudiantes de varias escuelas de esta ciudad y los menores con registro de hogar urbano en esta ciudad que están en jardines de infancia deberán pasar por los procedimientos de registro de seguro de manera uniforme a través de sus escuelas y guarderías;
El registro de seguro para los residentes antes mencionados (en adelante, "residentes") se realizará de acuerdo con los siguientes métodos p>Entre los residentes antes mencionados, aquellos que están sujetos al subsidio mínimo de vida de la ciudad, bajo -Las familias de ingresos con dificultades y el personal apoyado por el gobierno que vive en instituciones de bienestar social deberán acudir a la sociedad de la calle (ciudad) donde se encuentran. La Oficina de Asuntos (Asuntos Civiles) se encarga del registro del seguro.
Las personas con discapacidad severa en esta ciudad van a su calle (pueblo) para registrarse en el seguro.
(2) Información de registro del seguro
1. Los residentes asegurados deben completar el "Formulario de solicitud de participación en el seguro médico básico para residentes urbanos de Guangzhou" y completar los procedimientos de registro del seguro con la siguiente información:
(1) Los residentes desempleados, los residentes de edad avanzada, los estudiantes de tiempo completo en varios colegios y universidades, las escuelas técnicas y vocacionales secundarias y las escuelas técnicas deben proporcionar el libro de registro del hogar original y la tarjeta de identificación (una copia del libro de registro de hogar incluyendo al jefe de hogar) La primera página del nombre y la página actual del asegurado, la misma a continuación);
(2) Menores de edad y de tiempo completo de primaria y secundaria los estudiantes de la escuela deben presentar el original y copia del libro de registro del hogar, incluidos los recién nacidos dentro de los tres meses posteriores al nacimiento. También deben presentar el original y copia del "Certificado médico de nacimiento";
(3) Cuando los estudiantes internacionales solicitan un seguro, proporcionan el original y la copia de sus pasaportes;
(4) Cuando los estudiantes extranjeros solicitan un seguro, proporcionan el pasaporte original y las copias. Original y copia;
2. Si el asegurado opta por encomendar a un banco la transferencia del pago de las primas del seguro médico de residente, deberá aportar la libreta bancaria designada y copia, original y copia del DNI. del titular de la libreta, y seguir las normas Llene el formulario y firme la "Carta de Autorización para Encomendar al Banco la Transferencia Automática de Primas de Seguridad Social". Las personas registradas en el seguro que no hayan completado los procedimientos de pago por transferencia automática del banco encomendado deberán acudir a los puntos de venta bancarios encomendados por el departamento de impuestos local municipal para completar los procedimientos de pago por su cuenta.
3. Además de la información anterior, los siguientes residentes también deben proporcionar la información correspondiente:
(1) Las familias de bajos ingresos con dificultades deben proporcionar el programa "Guangzhou Low- Certificado de ingresos y familias necesitadas";
p>
(2) Los beneficiarios de seguridad de vida mínima urbana deben proporcionar el "Certificado de seguridad de vida mínima para residentes urbanos de Guangzhou";
(3 ) Los beneficiarios del subsidio de subsistencia rural deben presentar el "Certificado de seguridad de subsistencia mínima para residentes urbanos de Guangzhou" y el "Certificado de recibo del Fondo de seguridad de subsistencia mínimo para residentes rurales de Guangzhou";
(3) Los beneficiarios del subsidio de subsistencia rural deben proporcionar "Guangzhou Certificado de recibo del Fondo de seguridad mínima para residentes rurales";
(4) Las personas con discapacidad grave deben presentar un certificado de "Personas con discapacidad".
(3) Recopilación y revisión de la información del seguro personal de los residentes
Cada centro de servicios de seguridad y trabajo de la calle (ciudad) es responsable de los menores, los residentes desempleados, los residentes de edad avanzada y los residentes de edad avanzada. instituciones de cuidado infantil Recopilar y revisar la información del seguro personal de los niños y estudiantes de la escuela, y enviar la información de registro al centro de administración del fondo del seguro social del distrito para su revisión semanalmente. El centro de administración del fondo del seguro social del distrito enviará la información al distrito; dentro de los 10 días siguientes a la recepción de la información Revisada por el Centro Distrital de Gestión del Fondo de Seguridad Social. El Centro de Administración del Fondo de Seguro Social del Distrito revisará e imprimirá el "Formulario de aprobación de cobro individual del seguro médico básico para residentes urbanos de Guangzhou" (en lo sucesivo, el "Formulario de aprobación") dentro de los 10 días hábiles posteriores a la recepción de la información y el registro mencionado anteriormente. La agencia lo entregará al personal de seguridad afiliado.
Cada departamento de asuntos civiles de la calle (ciudad) es responsable de la recopilación, verificación y revisión preliminar de la información personal de los asegurados registrados en la calle (ciudad) y la reporta a la oficina de asuntos civiles del distrito para revisión antes del 20 de cada mes; la oficina de asuntos civiles del distrito Los resultados de la revisión de la calificación financiera individual de los asegurados se enviarán al centro de administración del fondo del seguro social del distrito antes del 23 de cada mes; El centro revisará e imprimirá el "Formulario de Aprobación" dentro de los 10 días hábiles después de recibir la información. El "Formulario de Aprobación" será revisado e impreso dentro de los 10 días hábiles después de recibir la información, y el Departamento de Asuntos Civiles de cada calle (pueblo). emitir el "Formulario de Aprobación" a los asegurados.
El departamento de la Federación de Personas con Discapacidad de cada calle (ciudad) es responsable de recopilar y verificar la información de las personas con discapacidad grave que participan en el seguro, e informa el estado de revisión de las calificaciones para el subsidio individual de los asegurados después de la evaluación preliminar. revisión a la organización de personas discapacitadas antes del 15 de cada mes. El departamento de la Federación de Personas Discapacitadas del distrito revisará y presentará el resumen a la Oficina de Asuntos Civiles del distrito antes del 20 de cada mes. La Oficina de Asuntos Civiles del distrito enviará la revisión. los resultados de las calificaciones individuales para el subsidio de los asegurados al centro gestor de la caja del seguro social del distrito antes del día 23 de cada mes. El centro de gestión del fondo de seguro social del distrito revisará e imprimirá el "formulario de aprobación" dentro de los 10 días hábiles siguientes a la recepción de la información, y el departamento de la Federación de Personas con Discapacidad del subdistrito (ciudad) emitirá el "formulario de aprobación" a los asegurados.
Para los asegurados cuyo registro no haya sido aceptado o que no hayan pasado la revisión, cada departamento de registro emitirá un aviso para no participar en el seguro médico de residente.
La atención médica general para las familias de los residentes administrada por los departamentos de gestión médica pública a nivel provincial, municipal y distrital no está asegurada temporalmente.
Los dos últimos días hábiles de cada mes, la agencia registradora suspenderá los servicios de registro.
(4) Hora de inicio y finalización del año de seguro
Las primas del seguro médico básico de residentes se cobran anualmente. Un año de seguro es desde el 1 de julio del año en curso hasta el 30 de junio del año siguiente.
Después de que los residentes participan en el seguro, se establece una relación de seguro médico, que es válida dentro del año del seguro.
(5) Cobro de las primas de seguros
Las primas del seguro médico básico de los residentes las recaudan los bancos en nombre de las autoridades fiscales locales. El negocio de cobro específico deberá ser firmado por la autoridad tributaria local y el banco en un acuerdo de cobro.
(6) Forma de pago y plazo de pago
Los residentes que se hayan registrado para el seguro deben pagar la prima a la unidad de recaudación encomendada por la autoridad tributaria local dentro del tiempo especificado con la "Aprobación Forma" . Para los residentes que participan en el seguro por primera vez, el período de pago es del 3 al 23 del mes siguiente al seguro, para los residentes que continúan participando en el seguro en el nuevo año, el período de pago es a partir del 3 de junio; hasta el día 23 de cada año.
Quienes sean financiados y remunerados por el Fondo de Asistencia Médico Social, deberán presentar como certificado de pago del seguro el objeto del subsidio y el monto del Fondo de Asistencia Médico Social aprobado y confirmado por la Dirección de Asuntos Civiles Municipales.
(7) Cobro de las primas del seguro médico básico de los residentes
Las primas del seguro médico básico de los residentes recaudadas por el departamento de impuestos local deben transferirse en su totalidad a la cuenta fiscal especial del fondo de seguro médico básico de los residentes en el mismo mes, y Conciliar periódicamente con el Centro de Gestión del Fondo Municipal del Seguro Social (en adelante, el Centro del Fondo Municipal), el Centro de Gestión del Servicio Municipal del Seguro Médico (en adelante, el Centro Municipal del Seguro Médico ) y la Dirección de Hacienda Municipal.
El Centro de Fondos Municipal presentará el formulario de datos del subsidio de asistencia médica social a la Dirección de Asuntos Civiles Municipales antes del día 10 de cada mes. La Dirección de Asuntos Civiles lo presentará al Centro de Seguros Médicos Municipal antes del día 20 de cada mes. el mes siguiente a la revisión y confirmación.
Después de que el Centro del Fondo Municipal determine la cantidad de fondos que los gobiernos de todos los niveles deben pagar por las contribuciones individuales y los subsidios gubernamentales de asistencia médica social para los asegurados, se enviará al Centro del Seguro Médico Municipal. El Centro Municipal de Seguro Médico resume el monto del subsidio pagadero por los gobiernos en todos los niveles y el monto del subsidio de asistencia médica social pagadero mensualmente, solicita financiación a la Oficina de Finanzas Municipal y liquida las cuentas anualmente.
La Oficina de Finanzas Municipal transfiere fondos de subsidios gubernamentales y fondos de asistencia médica social en todos los niveles a la cuenta especial del Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes. La Oficina de Asuntos Civiles, el Centro Municipal de Seguro Médico y la Oficina Municipal de Finanzas realizan conciliaciones periódicas.
2. Cambios de seguro y cambios de información
(8) Procedimientos de renovación
Quienes han participado en el seguro médico de residente no necesitan pasar por la renovación El proceso se repetirá en el nuevo año después de completar los procedimientos de registro del seguro y pagar las primas del seguro médico básico para los residentes urbanos de acuerdo con las regulaciones, los beneficios del seguro médico de los residentes se extenderán automáticamente.
(9) Procedimientos de suspensión del seguro
Si es necesario dar por terminada la relación de seguro médico de residente, el asegurado (tutor) deberá cumplimentar el “Formulario de Alta de Terminación del Seguro Médico Básico de Residente Urbano ". Acudir al departamento de registro de seguros para tramitar los trámites de suspensión de seguros antes de finales de mayo de ese año.
Si el asegurado no declara la suspensión del seguro antes de finalizar el mes de mayo de ese año y no paga la prima en el nuevo año, el seguro quedará automáticamente suspendido una vez finalizado el nuevo año. .
(10) Procesamiento de cambio de información
Si es necesario cambiar el nombre de la persona asegurada, el número de tarjeta de identificación, la relación de registro del hogar, la identidad personal y otra información básica, el "Residente Urbano de Guangzhou Servicio Médico Básico" se debe completar en el Formulario de Cambio de Información Personal del Seguro", regresar al departamento de registro de seguro original para completar los procedimientos de cambio.
Si una institución de cuidado infantil o un estudiante actual de la escuela se va, se gradúa, se transfiere o se inscribe en el nuevo año y continúa participando en el seguro médico residente en el nuevo año, si es necesario cambiar la información básica , la guardería o la escuela lo comunicarán a la caja de seguridad social del distrito en el que se encuentre. El centro se encargará de los trámites de cambio.
3. Gestión de certificados de seguro
(11) Gestión de tarjetas de seguro médico social
Tarjeta de seguro médico para residentes urbanos de Guangzhou (en adelante, "Médico para residentes") La "Tarjeta" de seguro sirve como un vale para que las personas aseguradas busquen tratamiento médico y realicen negocios relacionados con el seguro médico, y está administrada por el Centro Municipal de Seguro Médico. Las tarjetas de seguro médico para residentes se emiten en forma de tarjetas de seguro médico para empleados urbanos de Guangzhou.
Las tarjetas de seguro médico de residente también tienen las funciones financieras de las tarjetas de ahorro ordinarias.
Las agencias de servicios de seguridad y trabajo en las calles (ciudades), instituciones de cuidado infantil, escuelas, departamentos de asuntos civiles del distrito y federaciones de personas discapacitadas del distrito traerán información relevante al administrador del seguro médico del distrito después del 19 del mes siguiente. el primer registro del asegurado. La agencia solicita una tarjeta de seguro médico de residente y la expide a los asegurados que han pagado la prima de ese mes antes de fin de mes.
(12) Uso de la tarjeta del seguro médico social
La tarjeta del seguro médico de residente sólo puede ser utilizada por el propio asegurado y no puede prestarse a otros gastos médicos incurridos por motivos ilegales. El uso se comprobará previa verificación y correrá a cargo del propio asegurado.
En caso de pérdida o reemisión de la tarjeta médica de residente, se deberá reexpedir la tarjeta médica de residente con comprobante de pérdida o recibo de reposición.
(13) Uso de vales de seguro médico
Las personas aseguradas deben presentar vales de seguro médico válidos y documentos de identidad válidos cuando busquen tratamiento médico en las instituciones médicas designadas. Los gastos médicos incurridos correrán a cargo; por el asegurado personalmente.
Si el asegurado no puede presentar el certificado de seguro médico en el lugar debido a un ingreso de emergencia, coma, etc., sus familiares deberán solicitar un nuevo certificado de seguro médico dentro de los tres días hábiles siguientes a la fecha de la recepción del seguro médico. el asegurado ingresa en el hospital.
Cuando el asegurado realice los trámites de registro de hospitalización por parto o interrupción del embarazo de acuerdo con la política de planificación familiar, deberá presentar además el certificado original vigente aprobado por el departamento de planificación familiar.
IV. Gestión de Tratamientos Médicos
(14) Gestión y uso de los “Registros Médicos Ambulatorios del Seguro Médico Residente” y del “Libro de Registro de Tratamientos Médicos Externos”
Unificado por el Centro Municipal de Seguro Médico Imprima el "Registro médico ambulatorio del seguro médico social de Guangzhou" (denominado "Registro médico ambulatorio del seguro médico para residentes") y el "Libro de registro de tratamientos médicos externos" (denominado " Libro de registro de tratamientos médicos fuera del sitio"), y exigen que las personas aseguradas presenten visitas ambulatorias a instituciones médicas designadas en Guangzhou con documentos que acrediten el tratamiento médico. Los métodos de uso específicos serán estipulados por separado por el Centro Municipal de Seguros Médicos.
(15) Gestión de artículos específicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios y tratamientos designados para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios.
Los afiliados al seguro médico residente son hospitalizados, artículos específicos para pacientes ambulatorios y tratamientos designados para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios en instituciones médicas designadas. en esta ciudad La gestión del tratamiento se llevará a cabo de acuerdo con las disposiciones pertinentes del sistema de seguro médico de los empleados de la ciudad.
(16) Gestión de clínicas generales para pacientes ambulatorios (emergencia)
Las clínicas generales para pacientes ambulatorios (emergencia) se refieren a otras clínicas para pacientes ambulatorios (emergencia), excepto para servicios específicos para pacientes ambulatorios y tratamientos designados para enfermedades crónicas.
En las instituciones médicas designadas por el seguro social que pueden utilizar el sistema de información del seguro médico de la ciudad para registrar los gastos médicos ambulatorios (de emergencia), los estudiantes escolares y los menores eligen instituciones de servicios de salud comunitarios (atención médica secundaria y terciaria, excepto la comunidad). instituciones de servicios de salud establecidas por la institución en la sede, lo mismo a continuación) o la institución médica donde está ubicada la escuela y otra institución médica, los residentes de edad avanzada eligen la institución de servicios de salud comunitarios como la institución médica seleccionada para su atención médica ambulatoria (de emergencia). tratamiento.
Los estudiantes escolares y los menores pueden disfrutar de tratamiento ambulatorio (de emergencia) en hospitales designados de las especialidades correspondientes. Los hospitales y especialidades específicos designados serán anunciados por separado por el Centro Municipal de Seguros Médicos.
En cada año de seguridad social, el asegurado debe pasar por los procedimientos de confirmación de la institución médica designada cuando recibe tratamiento ambulatorio general (de emergencia) por primera vez en la institución médica designada seleccionada. El asegurado o su tutor completa el "Formulario de registro para instituciones médicas seleccionadas de clínica general para pacientes ambulatorios (de emergencia)" en el "Registro médico para pacientes ambulatorios del seguro médico para residentes" y adjunta una fotografía reciente en color de una pulgada de la cara frontal sin corona. Después de que la institución médica verifique la información del asegurado, se colocará una etiqueta especial en la esquina de la foto y la institución médica donde visitó el asegurado se confirmará como la institución médica seleccionada para ese año después de la contabilidad y la liquidación.
Una vez confirmada la institución médica seleccionada, no se permiten cambios dentro del año. Sin embargo, las personas aseguradas que hayan cambiado su registro familiar, cambiado las calificaciones de las instituciones médicas designadas, o los menores o estudiantes que se hayan transferido a otra escuela, pueden acudir a la agencia del centro de seguro médico municipal para cambiar la institución médica designada seleccionada.
(17) Gestión de tratamientos médicos ex situ
1. Las siguientes situaciones de tratamiento médico en diferentes lugares gozarán de las prestaciones del seguro médico básico de residentes correspondientes de acuerdo con lo establecido en las "Medidas de Prueba":
(1) El asegurado ha vivido en un lugar diferente dentro del país durante más de medio año y ha pasado por procedimientos de tratamiento médico a largo plazo en un lugar diferente. Tratamiento hospitalario en instituciones médicas seleccionadas, o tratamiento ambulatorio de artículos prescritos y tratamiento de enfermedades crónicas designado;
Tratamiento de enfermedades crónicas;
(2) Traslado aprobado a una institución médica pública fuera de la ciudad para su hospitalización Tratamiento;
(3) Hospitalización de emergencia u hospitalización de emergencia en otros lugares;
(3) Hospitalización de emergencia u hospitalización de emergencia en otros lugares;
p>
(4) Los estudiantes escolares regresan al centro de salud pública donde están registrados durante las vacaciones de invierno y verano, durante las licencias por enfermedad y durante las pasantías. Tratamiento hospitalario en instituciones médicas, proyectos ambulatorios específicos y tratamiento designado de enfermedades crónicas o emergencia. tratamiento. .
El Fondo de Seguro Médico para Residentes no pagará los gastos médicos que no se encuentren dentro del rango anterior para tratamiento médico en otro lugar.
2. La gestión del seguro médico de los residentes para el tratamiento médico en otros lugares se implementará con referencia a las disposiciones pertinentes del seguro médico básico de la ciudad para los empleados urbanos.
Los asegurados que hayan vivido en el mismo lugar diferente del país durante más de medio año serán gestionados de acuerdo con el tratamiento médico de larga duración en otros lugares, y los procedimientos para el tratamiento médico de larga duración. en otros lugares se manejará y se utilizará el "Libro de Registro de Tratamientos Médicos en Otros Lugares" para estandarizar el registro de la información médica en diferentes lugares.
Otros tratamientos médicos en otros lugares se gestionan como tratamientos médicos temporales en otros lugares.
5. Beneficios del seguro médico para residentes
(18) Alcance y estándares de los beneficios
El alcance y los estándares de los beneficios del seguro médico para residentes se implementarán de acuerdo con las disposiciones pertinentes de las "Medidas de prueba".
Se reembolsarán 50 RMB por los gastos médicos básicos incurridos por residentes de edad avanzada en las clínicas ambulatorias (de emergencia) de las instituciones médicas elegidas;
Los estudiantes y menores recibirán un reembolso de 50 RMB. en servicios ambulatorios (de emergencia) en las instituciones médicas elegidas; se reembolsarán los gastos médicos básicos incurridos en clínicas ambulatorias generales (de emergencia) en instituciones médicas escolares70. los hospitales e instituciones médicas especializadas recibirán un reembolso en instituciones médicas comunitarias seleccionadas y los hospitales designados reembolsarán 70.
Los pacientes participantes deben pagar directamente a las instituciones médicas designadas.
El Fondo de Seguro Médico para Residentes no pagará los gastos médicos ordinarios ambulatorios (de emergencia) incurridos por personas aseguradas en instituciones médicas no seleccionadas o en hospitales o especialistas no designados. Sin embargo, los gastos médicos básicos para pacientes ambulatorios incurridos por los estudiantes escolares durante las vacaciones de invierno y verano, cuando están de licencia por enfermedad o cuando viajan al extranjero para realizar prácticas y reciben tratamiento ambulatorio y de emergencia en instituciones médicas públicas en otros lugares, será reembolsado esporádicamente por el fondo de seguro médico residente con una tasa de pago del 40%.
(19) Conexión de beneficios entre seguros
Si los residentes urbanos cambian al seguro médico de empleo flexible urbano durante el período de participación en el seguro médico de residente, el seguro médico de empleo flexible estará cubierto por el seguro médico de empleo flexible dentro del año de seguro médico pagado para residentes. Durante los meses durante el período de espera, puede continuar disfrutando de los beneficios del seguro médico para residentes.
El límite máximo de pago acumulativo para los (veinte) años
Si un residente cambia el tipo de seguro médico social debido a un cambio de identidad dentro de un año de seguridad social, el seguro médico Los gastos incurridos durante el período de participación en diferentes tipos de seguros se dividirán en acumulativos, el límite de pago máximo anual se calcula por separado.
(21) Años de pago
Los años de pago para los residentes urbanos que participan en el seguro médico para residentes no se suman a los años de pago del seguro médico básico de los empleados de la ciudad.
Pago del fondo
(22) Alcance y normas del pago del fondo
El alcance de los gastos médicos pagados por el fondo de seguro médico residente a las personas aseguradas se basará en Se aplicarán las disposiciones pertinentes del catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, el alcance de los servicios médicos y las normas de pago para los empleados urbanos de nuestra ciudad.
Los gastos médicos hospitalarios por parto o interrupción del embarazo que cumplan con la política de planificación familiar, se implementarán de acuerdo con los rubros y alcance del catálogo de gastos médicos pagados por el seguro de maternidad para empleadas de empresas de nuestra ciudad y las normas. estipulado en las “Medidas de Juicio”.
(23) Situaciones en las que el fondo no pagará
El Fondo de Seguro Médico para Residentes no pagará los gastos médicos incurridos bajo cualquiera de las siguientes circunstancias:
1 .Buscar tratamiento médico en instituciones médicas distintas a las instituciones médicas designadas por el seguro social de Guangzhou sin aprobación;
2. Suicidio o automutilación (excepto en caso de enfermedad mental); Peleas, alcoholismo, abuso de drogas, etc. que resulten en lesiones o enfermedades por delito o violación de la "Ley de Sanciones de la Administración de Seguridad Pública";
4. que el seguro de lesiones relacionadas con el trabajo estipula claramente que la otra parte será responsable de la compensación de los gastos médicos;
5. Buscar tratamiento médico en el extranjero o en Hong Kong, las Regiones Administrativas Especiales de Macao y Taiwán;
6. Otras circunstancias en las que el pago no está permitido según las normas nacionales, provinciales o municipales.
VII. Gestión de instituciones médicas designadas y liquidación de gastos médicos
(24) Gestión de instituciones médicas designadas
La gestión de instituciones médicas designadas para residentes' El seguro médico deberá estar de acuerdo con Se implementan las disposiciones pertinentes del sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos de nuestra ciudad, y el centro de seguro médico municipal debe firmar acuerdos complementarios con cada institución médica designada.
(25) Liquidación de Gastos Médicos
Los gastos médicos básicos en que incurran los asegurados por concepto de hospitalización, artículos especiales ambulatorios y tratamiento de las enfermedades crónicas designadas, se basarán en las disposiciones correspondientes del reglamento urbanístico. Seguro médico básico para empleados en nuestra ciudad. Método de liquidación.
Los gastos médicos básicos incurridos por los asegurados, como estudiantes escolares y menores de edad, que estén hospitalizados en instituciones médicas designadas en esta ciudad de acuerdo con la reglamentación, se liquidarán según el método de partida de servicio.
Los costos generales de medicamentos ambulatorios (de emergencia) para escolares, menores y residentes de edad avanzada serán pagados por la caja del seguro médico. El hospital llevará la contabilidad primero y el Centro Municipal de Seguro Médico pagará según el servicio. Los artículos, "límite anual per cápita" o "límite promedio mensual", etc., se liquidan con las instituciones médicas designadas. El hospital lleva primero la contabilidad, y el Centro Municipal de Seguro Médico y las instituciones médicas designadas realizan las liquidaciones basándose en los artículos de servicio, "límite anual per cápita" o "límite promedio mensual".
Los métodos específicos se determinan en el contrato de servicios médicos.
(26) Reemplazo de los beneficios del seguro médico para residentes
El alcance de la reemisión de los beneficios del seguro médico para residentes:
Recién nacidos dentro de los 3 meses posteriores al nacimiento (incluidos los 3 meses ) que participaron en el seguro y pagaron la prima del seguro médico de residente en el año de nacimiento, los gastos médicos básicos incurridos desde la fecha de nacimiento hasta el mes de inscripción y pago;
Para quienes participaron en el seguro y pagado el seguro antes del 31 de octubre del año en curso; estudiantes escolares
Para aquellos asegurados antes del 31 de octubre del año en curso, los gastos médicos básicos incurridos desde el 1 de julio del año en curso hasta el mes de pago;
Agosto del año en curso después de la implementación de las “Medidas de Juicio” Si se inscribe antes del día 23, se cubrirán los gastos médicos básicos incurridos desde el 1 de julio de ese año hasta el mes de pago.
Método de liquidación para la reemisión de los beneficios del seguro médico para residentes:
1. El reemplazo de los beneficios médicos por hospitalización adopta el método de "el paciente paga el depósito primero y el hospital retrasa la liquidación". .
A partir del 1 de julio de 2008, cuando las instituciones médicas designadas se encarguen de la liquidación del alta de los pacientes hospitalizados con registro local de hogar que hayan participado o se estén preparando para participar en el seguro médico para residentes pero que aún no hayan disfrutado de los beneficios, podrán hacerlo después Consulta con los pacientes asegurados Cobrar el importe de los gastos médicos de hospitalización y el importe del depósito.
Los pacientes asegurados que pueden disfrutar de los beneficios del seguro médico de residente después del alta del hospital pueden solicitar los gastos médicos en el hospital original con su tarjeta de seguro médico de residente, identificación válida, recibo de depósito y certificado de alta a partir del 1 de agosto. , 2008. Liquidación.
Después de confirmar la identidad y el tratamiento del asegurado a través del sistema de información del seguro médico, la institución médica designada se encargará de los procedimientos de registro de hospitalización y liquidación del alta del asegurado, y devolverá inmediatamente el depósito equivalente al importe de los gastos médicos registrados.
2. Para artículos especiales para pacientes ambulatorios, como observación en la sala de emergencias, dentro del período de validez de la aprobación, las reemisiones médicas de enfermedades crónicas designadas se manejarán de acuerdo con el método de reemisión médica para pacientes hospitalizados.
3. El reembolso del tratamiento médico ambulatorio general (de emergencia) se manejará de acuerdo con el método de "seleccionar instituciones médicas para manejar el reembolso esporádico en nombre de otros".
Desde el 31 de octubre de 2008, instituciones médicas designadas seleccionadas han comenzado a aceptar solicitudes de reembolso para gastos médicos básicos ambulatorios (de emergencia) incurridos por personas aseguradas en sus instituciones médicas designadas durante el período retroactivo.
Los pasos para seleccionar una institución médica para reembolsar los gastos médicos ambulatorios (de emergencia) de las personas aseguradas son los siguientes:
(1) La persona asegurada deberá completar el formulario en el lugar designado institución médica donde se incurren los gastos médicos "Formulario de solicitud de reemplazo de gastos médicos para pacientes ambulatorios (de emergencia) de seguro médico para residentes urbanos de Guangzhou" (en adelante, el "Formulario de solicitud"), y presentar la tarjeta de seguro médico del residente, una identificación válida y el "Seguro médico". Registro médico para pacientes ambulatorios" y presentar al mismo tiempo la tarjeta de seguro médico del residente original y los registros médicos para pacientes ambulatorios de Medicare. El formulario de solicitud también incluye copias del anverso y reverso de la "Tarjeta de seguro médico para residentes", recibos médicos originales (facturas) y una lista detallada de gastos médicos.
La institución médica seleccionada revisará y confirmará inmediatamente la información, sellará el "Formulario de Solicitud" y entregará el recibo al asegurado.
(2) Las instituciones médicas seleccionadas resumirán mensualmente la información de declaración cero sobre los beneficios para pacientes ambulatorios (de emergencia) de los residentes y completarán el formulario "Seguro médico para residentes urbanos de Guangzhou" de las instituciones médicas seleccionadas. Formulario de resumen del informe complementario de gastos médicos para pacientes ambulatorios (emergencia)" (en adelante, el "Formulario de declaración").
Las instituciones médicas seleccionadas enviarán mensualmente a la Oficina del Centro Municipal de Seguro Médico los materiales de solicitud de declaración cero y el "Formulario de Declaración" presentados por el asegurado, y el trabajo de declaración cero para atención médica ambulatoria (de emergencia). Los gastos se gestionarán de forma centralizada.
(3) Después de que el Centro Municipal de Seguro Médico acepte y revise los materiales de solicitud para la reemisión de informe cero de clínica ambulatoria (de emergencia), las tarifas pagadas por el fondo de seguro médico para residentes se transferirán directamente al acuerdo personal. cuenta del banco donde se abre la tarjeta de seguro médico de residente asegurado.
(27) Liquidación entre años de seguridad social
Si hay hospitalización continua y tratamiento ambulatorio para artículos específicos durante los años de seguridad social, se implementará una liquidación segmentada en función del año de seguridad social. y los gastos médicos incurridos se liquidarán con base en el año de seguridad social. Se acumulan por separado y se implementa una sola norma de deducible hospitalario.
(28) Liquidación de seguros cruzados
Si las prestaciones del seguro médico del asegurado cambian durante la hospitalización (como la transferencia del seguro médico de residente al seguro médico de empleado, o la transferencia desde el seguro médico de los empleados hasta el seguro médico de los residentes), es necesario manejarlo. Para la liquidación segmentada, el estándar de tratamiento médico se calcula de acuerdo con los estándares relevantes que se deben disfrutar en el momento de la liquidación, y solo se calcula el estándar de pago mínimo para una hospitalización. cargado.
VIII. Reembolso esporádico de gastos médicos
(29) Ámbito del reembolso esporádico de gastos médicos
Entran dentro del ámbito del reembolso esporádico de gastos médicos los siguientes gastos gastos:
1. Gastos médicos aprobados incurridos por personas aseguradas debido a hospitalización en instituciones médicas designadas o tratamiento de emergencia en instituciones médicas designadas por el seguro social fuera de la ciudad debido a tratamiento de emergencia, rescate y necesidades especiales de enfermedades. Gastos médicos;
2. Los gastos médicos básicos anticipados por las personas aseguradas por razones objetivas no pueden ser liquidados por instituciones médicas designadas, y las instituciones médicas designadas no pueden compensar los gastos liquidados por el sistema;
3. Gastos médicos básicos para pacientes ambulatorios (de emergencia) dentro del alcance de la cobertura complementaria de los beneficios del seguro médico de los residentes que son reembolsados esporádicamente por instituciones médicas designadas.
4. tratamiento de conformidad con el artículo (17) de estas reglas detalladas Gastos médicos básicos ambulatorios (de emergencia) para gastos médicos básicos.
(30) Métodos de reembolso esporádico
Las personas aseguradas deben solicitar un reembolso esporádico al Centro Municipal de Seguro Médico con los siguientes materiales dentro de los 3 meses siguientes a la fecha de liquidación de los gastos médicos.
1. El original y una copia del anverso y reverso de la tarjeta de seguro médico de residente.
2. Una lista detallada de gastos médicos (o una lista de registro manual certificada por un institución médica);
3. Recibos o facturas de gastos médicos impresos por el departamento de finanzas e impuestos;
4. "Registro médico ambulatorio del seguro médico" o "Libro de registro médico externo". " y otra información.
Una vez completada toda la información, el Centro Municipal de Seguro Médico completará la revisión y liquidación dentro de los 40 días hábiles y transferirá las tarifas pagadas por el fondo del seguro médico residente a la cuenta de liquidación personal del banco donde se abre la tarjeta de seguro médico residente del asegurado; es un caso difícil o en circunstancias especiales como verificación in situ, el tiempo de revisión y liquidación no excederá los 90 días hábiles.
Cuando el Centro Municipal de Seguros Médicos confirme que la información está incompleta, deberá notificar al asegurado para que complete la información de inmediato, si después de la revisión se determina que no se realizará el pago, se deberá informar al asegurado; dentro de los 40 días hábiles.
9. Otros
(31) Gestión de Asistencia Médica Social
Después de que los residentes con necesidades confirmadas por el departamento de asuntos civiles disfruten de los beneficios del seguro médico para residentes, serán tratados de acuerdo con el departamento de asuntos civiles. Disfrutar de asistencia médica social de acuerdo con las regulaciones pertinentes de otros departamentos.
(32) Punto de inicio y plazo de implementación
Estas normas de implementación entrarán en vigor a partir de la fecha de su promulgación y tendrán una validez de tres años. Al vencimiento del período de vigencia, será evaluado y revisado de acuerdo con la situación de implementación.