Ayúdenme a explicar el informe de patología del cáncer de pulmón.
Las causas del cáncer de pulmón
se dividen aproximadamente en las siguientes categorías
■⑴ Se ha reconocido que fumar es el carcinógeno más importante para el cáncer de pulmón. En Europa y Estados Unidos, el riesgo de cáncer de pulmón atribuible al tabaquismo es aproximadamente del 90%. En la década de 1980, el riesgo de cáncer de pulmón en los hombres de Shanghai atribuible al tabaquismo era del 70% al 80%. Aproximadamente el 30% de los casos de cáncer de pulmón en mujeres se atribuyen al tabaquismo y al tabaquismo pasivo. Fumar cigarrillos conlleva un riesgo mayor que fumar puros o pipas, y mayor que fumar shisha y shisha de tubo largo. El riesgo de fumar cigarrillos sin filtro o cigarrillos con alto contenido de alquitrán es mayor que el riesgo de fumar cigarrillos con filtro o cigarrillos con bajo contenido de alquitrán. La edad de inicio del hábito de fumar es un factor de influencia importante. Cuanto antes empiece a fumar, mayor será su riesgo de sufrir cáncer de pulmón. La tasa de mortalidad por cáncer de pulmón de una persona que ha fumado durante 60 años es aproximadamente 100 veces mayor que la de una persona que ha fumado durante 20 años. El humo que se produce después de encender los cigarrillos contiene más de 3.000 sustancias químicas tóxicas, las más importantes de las cuales son la nicotina, el monóxido de carbono, el cianuro, diversos carcinógenos presentes en el alquitrán de los cigarrillos, isótopos radiactivos, elementos de metales pesados, etc. Los carcinógenos producidos por la quema de tabaco incluyen benzopireno, nitrosaminas, β-naftilamina, cadmio, polonio radiactivo, etc. También existen sustancias que promueven el cáncer, como los compuestos fenólicos. La tasa de mortalidad de las mujeres no fumadoras por cáncer de pulmón debido al tabaquismo pasivo de sus maridos es de 1 a 2 veces mayor que la de las mujeres no fumadoras (sin tabaquismo pasivo). Cuando fumar y carcinógenos ocupacionales o ambientales producen efectos cancerígenos en los seres humanos al mismo tiempo, el resultado es mayor que el efecto cancerígeno combinado de un solo factor, lo que se denomina efecto sinérgico. Fumar y beber también actúan como sinérgicos en la carcinogénesis. Si se fuma una media de 20 cigarrillos al día, un fumador que lleva 20 años fumando tiene un riesgo 20 veces mayor de desarrollar cáncer de pulmón que un no fumador. Las personas que empiezan a fumar antes de los 20 años tienen 28 veces más probabilidades de morir de cáncer de pulmón que los no fumadores.
■⑵ Causas profesionales del cáncer de pulmón: En la década de 1970, algunas ciudades industriales de mi país donde se concentraban fábricas tenían tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de pulmón extremadamente altas. En ese momento, varios tumores malignos ocupaban el primer lugar en algunas ciudades. Actualmente se cree que la exposición ocupacional a las siguientes sustancias está relacionada con la aparición de cáncer de pulmón: asbesto, compuestos de arsénico, compuestos de cromo, compuestos de níquel, éter diclorometílico, radiación ionizante, gas mostaza e hidrocarburos aromáticos policíclicos en hollín, alquitrán y aceite. . Los factores que se sospecha que están relacionados con la aparición de cáncer de pulmón incluyen berilio, cadmio, plomo, cloruro de vinilo, ácido acrílico, clorotolueno, sulfuro de metilo, fibra de vidrio, polvo de sílice, talco, formaldehído, etc. , así como fundición, producción de caucho, soldadura, construcción, pintura, producción y aplicación de ciertos pesticidas, refinación de petróleo y otras ocupaciones. Por ejemplo, la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón entre los trabajadores del amianto es 7 veces mayor que la de la población general, y el riesgo de fumadores entre los trabajadores del amianto es de 50 a 90 veces mayor que el de la población general. Esto se debe a la sinergia. Efecto del tabaquismo y del amianto.
■ (3) Contaminación del aire y otros tipos de contaminación ambiental: si los gases residuales industriales no se tratan adecuadamente, pueden contaminar el medio ambiente y la atmósfera dentro y fuera de las fábricas y minas. Además, las grandes cantidades de carbón, diésel, gasolina, carreteras asfaltadas y vehículos de motor que se queman cada día en las ciudades contribuyen a la contaminación del aire en zonas densamente pobladas. Es inquietante que la contaminación ambiental siga siendo una de las causas importantes de enfermedad y muerte entre los residentes urbanos y rurales. Más del 10% de los casos de cáncer de pulmón en las ciudades en general son causados por la contaminación del aire. Los humos de la cocina y la contaminación por hollín son una de las causas del cáncer de pulmón en las mujeres no fumadoras. En los últimos años, las piedras, pinturas, colas para suelos, accesorios de plástico, adhesivos, etc. utilizados en la decoración de interiores han provocado contaminación interior.
⑷Contaminación interior por radón: el radón es una sustancia radiactiva que está ampliamente presente en el suelo natural, las rocas y los materiales de construcción. Es producto de la desintegración del uranio y el radio.
Los isótopos del radón y sus productos de desintegración se denominan hijas del radón. Mientras haya radón, habrá hijas, y el radón y sus hijas dañarán la salud de las personas. El radón puede entrar al interior a través de grietas en los cimientos, los edificios, las juntas de los materiales de construcción y las partes sueltas de las tuberías que ingresan a la casa. El radón también puede escapar al interior a través de los materiales de construcción. El estándar de concentración de radón en el aire interior de mi país es 100 Beck/metro cúbico. Desde 1994, mi país ha realizado una encuesta en 1.524 edificios y habitaciones de oficinas en 14 ciudades y encontró que el contenido de radón excedía el estándar, representando el 6,8%, y el más alto era 596 Bec/m3. Durante la década de 1990, el monitoreo de sótanos en Beijing mostró que el 2,5% de las concentraciones de radón en interiores excedían los 200 Bec/m3. A nivel internacional, se cree que las personas expuestas a concentraciones de radón de 300 a 500 Bec/m3 tienen una tasa de mortalidad por cáncer de pulmón que es dos veces mayor que la de las personas expuestas a niveles normales. Algunos estudios estiman que hay aproximadamente 24.000 casos de cáncer inducido por radón cada año en los Estados Unidos. En los Estados Unidos, el radón se considera la segunda causa principal de cáncer de pulmón después del tabaquismo. La Organización Mundial de la Salud estima que entre el 5% y el 15% de todos los casos de cáncer de pulmón en varios países son causados por la exposición al radón en interiores.
■Otros factores de riesgo de cáncer de pulmón: enfermedades pulmonares pasadas, como tuberculosis, neumonía, bronquitis crónica, enfisema, etc. , pero en comparación con los cuatro factores anteriores, el papel de los antecedentes de enfermedades pasadas es menor. Los residentes en áreas con una alta incidencia de cáncer de pulmón tienen niveles más bajos de selenio en sangre. Estudios nacionales y extranjeros han demostrado que una cierta cantidad de selenio puede inhibir y prevenir el cáncer.
Bajo la influencia de factores internos y externos, múltiples mutaciones genéticas en oncogenes y genes supresores de tumores en el cuerpo humano causan daños en múltiples etapas y errores de reparación en las células, lo que en última instancia conduce al cáncer. Se sabe que los oncogenes ras, myc, Rb y el gen supresor de tumores p53 están relacionados con la aparición de cáncer de pulmón. Después de que los residentes quedan expuestos a factores ambientales que causan cáncer de pulmón, la mayoría de las personas tienen un largo período de incubación, alrededor de 20 a 30 años. Los médicos suelen utilizar un índice de tabaquismo superior a 400 para indicar un período de alta incidencia de cáncer de pulmón. Índice de tabaquismo = número promedio de cigarrillos fumados por día × número de años fumando. Por ejemplo, alguien empezó a fumar a los 25 años y fumó una media de 20 cigarrillos al día durante 20 años (20 cigarrillos × 20 años = 400). A los 45 años, el cáncer de pulmón entra en un periodo de alta incidencia. El cáncer de pulmón en etapa temprana a menudo no presenta síntomas obvios y específicos. El primer síntoma común es la tos, que es principalmente una tos seca irritante, similar a la tos crónica del tabaquismo, y no puede atraer la atención de los pacientes. El cáncer crece gradualmente en los pulmones.
Manifestaciones clínicas
Según la frecuencia de aparición, los síntomas pulmonares más comunes son: ① Tos, principalmente tos seca con poca o ninguna flema, que representa del 67 % al 87 % de todos los síntomas. síntomas . Las personas con tos como primer síntoma representaron entre el 55% y el 68,4% de todos los casos. ② La hemoptisis ocurrió en 365, 438 + 0,6% ~ 58,5% de los casos, en su mayoría intermitente, con vetas de sangre o manchas de sangre en el esputo, y la hemoptisis grave fue rara. Este es el primer síntoma en 1/3 del total de casos. La mayoría de la gente todavía concede gran importancia a la presencia de sangre en el esputo, que es una de las principales razones que incitan a los pacientes a buscar tratamiento médico. Los médicos deben diagnosticar cuidadosamente. Las radiografías, la citología exfoliada de esputo y la broncoscopia con fibra óptica son exámenes de rutina cuando son necesarios y no deben tomarse a la ligera. ③ El dolor en el pecho representa del 34,2% al 62% de los casos, en su mayoría dolor sordo, y el 24% de los casos comienza con este síntoma. Si el dolor es intenso, se debe considerar la posibilidad de invasión costal por el implante pleural. ④ La dificultad para respirar ocurre en el 10% al 50% de los casos. Aproximadamente el 6,6% de los pacientes comienzan con dificultad para respirar en la etapa inicial, es causada por tumores que bloquean los bronquios. La dificultad para respirar puede aliviarse después de una adaptación a corto plazo. . Si la tráquea es grave, significa que el derrame pleural o el derrame pericárdico están comprimiendo la tráquea o la carina o una metástasis pulmonar extensa, lo que indica una etapa avanzada de la enfermedad. ⑤La tasa de incidencia de fiebre es del 6,6% ~ 39%, de los cuales 265.438±0,2% se deben a fiebre. A menudo se acompaña de febrícula. La razón es que el tumor bloquea el bronquio, provocando atelectasias en los segmentos pulmonares distales, lóbulos e incluso en todo el pulmón. Si hay una infección secundaria, la fiebre puede persistir. Este tipo de neumonía obstructiva a veces tiene manifestaciones radiológicas como la neumonía lobular. El tratamiento antiinflamatorio a veces puede ser eficaz y los pulmones enfermos se expanden y se diagnostican erróneamente como neumonía simple. Sin embargo, la inflamación suele reaparecer en el sitio original de vez en cuando. Si la inflamación segmentaria ocurre repetidamente en una parte fija del pulmón, se debe recordar al personal médico que esta inflamación es un síntoma causado por el parénquima tumoral que bloquea la luz bronquial.
Dolor torácico intenso, ronquera, síndrome de compresión de la vena cava superior, plexo braquial, nervio simpático, invasión del nervio frénico, disfagia causada por compresión esofágica, taponamiento cardíaco, dolor óseo intenso, dolor de cabeza, dolor de hígado, etc., son todos los síntomas tardíos causados por la invasión tumoral y el daño a los órganos.
Diagnóstico
■1. El diagnóstico por rayos X es el método más utilizado para diagnosticar el cáncer de pulmón y su tasa de detección positiva puede alcanzar más del 90%.
Incluyendo fluoroscopia, radiografía simple, tomografía, tomografía asistida por computadora (TC) de tórax, resonancia magnética (IRM), broncografía y otros métodos. Debido a su alta resolución, la TC se utiliza ampliamente. La broncografía y la angiografía pulmonar utilizadas en el pasado han sido reemplazadas gradualmente por ellas. El principio clínico es realizar los exámenes en el orden anterior, de simples a complejos y de menos costosos a más costosos. El uso generalizado de la TC comenzó en la década de 1970. Es mejor que las radiografías de tórax ordinarias para comprender la ubicación de las lesiones, la relación con los órganos circundantes, pequeños implantes pleurales o pequeñas cantidades de derrame, atelectasia segmentaria, linfadenopatía mediastínica y micrometástasis del cáncer de pulmón, pero también tiene sus limitaciones. Debido a que los ganglios linfáticos agrandados no necesariamente significan metástasis, a menudo nos encontramos con ganglios linfáticos inflamatorios con un diámetro superior a 1,5 cm y ganglios linfáticos metastásicos cancerosos con un diámetro inferior a 0,5 cm. Por lo tanto, solo podemos sospechar un único ganglio linfático agrandado y no puede ser. considerada una contraindicación para la cirugía. Eso sí, cuando se ha fusionado se debe diagnosticar como metástasis. Las lesiones que se muestran en las radiografías de tórax ordinarias son relativamente grandes (un poco más grandes que el volumen real) y su densidad, bordes, cambios pleurales, licuefacción central y otros cambios se pueden visualizar claramente. Por lo tanto, es necesario realizar una radiografía simple. radiografías primero y luego realizar una TC de tórax si hay confusión. La TC abdominal es de gran ayuda para observar las metástasis de varios órganos abdominales, como el hígado, los riñones, las glándulas suprarrenales, etc.
Las primeras manifestaciones radiológicas del cáncer de pulmón no son ① sombras esféricas aisladas o pequeños infiltrados irregulares; ② mala ventilación unilateral y ligero movimiento mediastínico hacia el lado afectado durante la inhalación profunda bajo fluoroscopia; ③ limitaciones en la espiración; fase Enfisema; ④ Las oscilaciones mediastínicas ocurren durante la respiración profunda; ⑤ Si el cáncer de pulmón progresa hasta bloquear los bronquios segmentarios o lobares, el aire en la parte distal de la obstrucción se absorberá gradualmente y se producirá este tipo de atelectasia. combinado con infección, se puede formar neumonía o absceso pulmonar. Además de observar más claramente la forma, densidad, ubicación, hilio y agrandamiento de los ganglios linfáticos mediastínicos del tumor, la sección transversal general también puede comprender la oclusión, estenosis, presión externa y tumores intraductales de los bronquios más grandes (por encima del pulmón). segmento).
El cáncer de pulmón se puede observar en su fase tardía: enormes nódulos tumorales en los campos o hilios pulmonares, lobulados, generalmente de densidad uniforme, con rebabas en los bordes, a veces licuadas en el centro, y gruesas. - Cavidades amuralladas, excéntricas y desiguales en la pared interior. Cuando los tumores bloquean los lóbulos de los pulmones o causan lóbulos o atelectasias en los bronquios comunes, se pueden observar grandes cantidades de derrame pleural cuando la pleura está involucrada y se pueden observar lesiones en las costillas cuando se invade la pared torácica.
El carcinoma de células alveolares, también llamado carcinoma bronquiolar, es poco común en las mujeres. El tipo solitario a menudo se presenta como pequeños parches de infiltración, crece lentamente y fácilmente se diagnostica erróneamente como tuberculosis. Sin embargo, una cuidadosa observación de seguimiento puede revelar que la sombra continúa creciendo; por muy lento que sea el proceso, sigue siendo una base importante para el diagnóstico del cáncer de pulmón. No debería ser difícil diferenciar entre tumores de crecimiento lento y tuberculosis miliar.
■2. La tasa de detección positiva de la broncoscopia con fibra óptica es del 60% al 80%. Al utilizar iluminación de fibra óptica para ampliar la imagen, la tasa de detección positiva es mucho mejor que la de la broncoscopia rígida. Durante el examen se presta atención a la actividad de las cuerdas vocales, a la forma y movilidad de la carina y a los cambios en los orificios bronquiales a todos los niveles (generalmente hasta el nivel 4 a 5), como tumores, estenosis, úlceras, etc. . , y realizar cepillado citológico, biopsia de mordida, lavado local, etc. Este examen generalmente es completo y se ha informado sangrado después de la biopsia en entre el 9% y el 29% de los pacientes. Cuando se encuentran tumores que parecen ser carcinoides y tienen un suministro de sangre intuitivo, se requiere precaución para evitar el trauma de la biopsia.
■3. El examen de citología exfoliada de esputo es simple y fácil, pero la tasa de detección positiva es solo del 50 % al 80 % y hay del 1 % al 2 % de falsos positivos. Este método es adecuado para el diagnóstico de grupos de alto riesgo. Para aumentar la tasa de detección, se debe prestar atención a la tos con esputo. En primer lugar, se debe enseñar a los pacientes a toser esputo real de los pulmones "profundos", no sólo saliva, y a utilizar medicamentos para estimular el esputo si es necesario. En segundo lugar, cuando el esputo está fresco, el frotis debe fijarse antes de teñirlo y leerlo.
■4. La punción pulmonar percutánea es adecuada para lesiones periféricas, pero no para la toracotomía por diversos motivos. Otros métodos no pueden establecer un diagnóstico histológico y se utilizan principalmente en medicina interna. La cirugía torácica rara vez se utiliza porque cuenta con medios de exploración toracoscópica y toracotomía. Actualmente se prefieren las agujas finas porque son más seguras de operar y tienen menos complicaciones. La tasa positiva para tumores malignos es del 74% al 96% y para tumores benignos es del 50% al 74%. Las complicaciones incluyen neumotórax en el 20% ~ 35% (aproximadamente 1/4 de los cuales requieren tratamiento), una pequeña cantidad de hemoptisis en el 3%, fiebre en el 1,3%, embolia gaseosa en el 0,5% e implantación de agujas en el 0,02% ~.
■5. Mediastinoscopia En 1954, Haken realizó por primera vez la mediastinoscopia. En 1959, Karens mejoró aún más la tecnología y sentó las bases de la mediastinoscopia moderna. Se realiza una incisión transversal en el receso supraesternal, se diseca de forma roma el tejido blando cervical anterior para llegar al espacio pretraqueal y luego se diseca de forma roma el canal pretraqueal.
Coloque un endoscopio detrás de la arteria innominada y observe los ganglios linfáticos agrandados en el ángulo paratraqueal, traqueobronquial y la carina. Después de que una prueba de aspiración con una aguja delgada demostró que no se trataba de un vaso sanguíneo, se diseccionó el tejido vivo y se extrajo con unas pinzas especiales para biopsia. La tasa positiva de casos integrales de grupos grandes es del 39%. Otro autor informó que se evitó la exploración innecesaria en el 25% de los casos. Sin embargo, algunos autores informaron que la tasa de falsos negativos alcanzó el 8%. Esto se debe principalmente a que los ganglios linfáticos metastásicos no están dentro del alcance de la mediastinoscopia. El consenso actual es que cuando la TC muestra ganglios linfáticos agrandados en los grupos 2, 4 y 7, como delante de la tráquea, en el costado, debajo de la carina, etc., se debe realizar una mediastinoscopia. La operación se realizó bajo anestesia general, con una tasa de mortalidad de aproximadamente 0,04% y complicaciones de 65.438±0,2%. Las complicaciones incluyen neumotórax, parálisis del nervio laríngeo recurrente, hemorragia y fiebre.
■6. La resonancia magnética (MRI) es una nueva tecnología de diagnóstico por imágenes en comparación con la TC. En el diagnóstico y examen periódico del cáncer de pulmón, se puede mostrar claramente la relación entre el tumor central y los órganos y vasos sanguíneos circundantes. Puede mostrar la anatomía de los vasos sanguíneos grandes sin necesidad de medios de contraste, determinando así si el tumor ha invadido los vasos sanguíneos o ha comprimido los vasos sanguíneos circundantes. Por ejemplo, si mide más de la mitad de la circunferencia, será difícil quitarlo. La resonancia magnética también puede mostrar claramente cuando un tumor ha invadido el tejido blando.
■7. Imágenes óseas o tomografía computarizada por emisión (ECT) debido al aumento del flujo sanguíneo en las lesiones óseas, la osteogénesis activa y el fuerte metabolismo, el 99mTc-MDP (dimetildifosfato) parece concentrado en los huesos. lesiones y puede detectar lesiones de 3 a 6 meses antes que las películas de rayos X ordinarias. Por lo tanto, la gammagrafía ósea puede detectar metástasis óseas antes. Si la enfermedad ha llegado a la etapa media, la descalcificación de la lesión ósea ha alcanzado más del 30% al 50% de su contenido, y hay resultados positivos en las radiografías y la gammagrafía ósea. Si la reacción osteogénica de la lesión es estática, el metabolismo está inactivo, la gammagrafía ósea es negativa y la radiografía es positiva, pueden complementarse y mejorar el diagnóstico.
■8. Las metástasis extratorácicas inesperadas se pueden detectar utilizando 2[18F]fluoro-2-desoxi-d-glucosa (FDG) como exploración por tomografía por emisión de positrones (PET) de todo el cuerpo. No existe una tasa de falsos positivos en los casos de metástasis torácica, pero sí hay resultados falsos positivos en el examen PET de granuloma mediastínico u otras lesiones inflamatorias de los ganglios linfáticos. Esta condición debe ser confirmada mediante citología o biopsia. Pero no hay duda de que la PET puede hacer que la periodización preoperatoria sea más precisa.
Tratamiento integral del cáncer de pulmón
■Radioterapia preoperatoria
La base teórica es: ① eliminar lesiones subclínicas fuera del área quirúrgica, como las micrometástasis mediastínicas; ②Reducir el volumen del tumor, reducir la infiltración con estructuras y tejidos adyacentes y aumentar los planos anatómicos del tejido. ③Debilitar la vitalidad de las células tumorales y reducir la posibilidad de plantación local y metástasis a distancia; El beneficio esperado es mejores tasas de resección y supervivencia a largo plazo. Sin embargo, los resultados de la práctica clínica fueron contraproducentes y no se logró ninguno de los dos objetivos anteriores. Por tanto, se puede decir que la radioterapia preoperatoria combinada con cirugía no beneficia a los pacientes y no siempre se utiliza de forma rutinaria en la práctica clínica.
■Radioterapia intraoperatoria
La implantación de isótopos radiactivos médicos (125I, 222Rn) en tumores que no pueden extirparse mediante toracotomía ha logrado resultados satisfactorios y ha sido utilizada por Slonket en Estados Unidos. Informado por médicos, incluido Hilaris BS del Lam Memorial Hospital. En un grupo de 105 casos, la tasa de mortalidad fue del 5% (52/105). Comparando los dos isótopos, el 125I tiene una mejor tasa de desaparición de sombras tumorales y una mejor tasa de control local que el 222Rn. Resultados completos de 9 grupos de radioterapia intraoperatoria que incluyen 2128 casos de ensayos aleatorios. Esto muestra que la radioterapia posoperatoria tiene un impacto significativo en la tasa de supervivencia y su tasa de riesgo es 1,21 (intervalo de confianza del 95% es 1,08 ~ 1,34). Un aumento relativo del 21% en el riesgo de muerte equivale a un daño del 7% en la tasa de supervivencia a 2 años, del 55% al 48%. Este peligro es particularmente prominente en los casos en etapa I-II N0N1. El efecto destructivo en los pacientes en estadio III N2 no es obvio. El informe cree que la radioterapia posoperatoria es perjudicial para la tasa de supervivencia después de la resección radical del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio I a II y no debe usarse de forma rutinaria. El informe también señaló que la dosis de radiación y el régimen de radiación no afectaron los resultados, lo que significa que no había evidencia de que un régimen fuera menos dañino que otros. Los autores recomiendan continuar los estudios experimentales sólo en los casos en estadio III N2. Por el papel de la radioterapia postoperatoria en estos pacientes avanzados. Aún no hay consenso y no tiene sentido repetir el mismo experimento en pacientes resecados con cáncer de pulmón de células no pequeñas en etapa temprana.
■La cirugía ayuda a la quimioterapia preoperatoria y postoperatoria.
1. Quimioterapia adyuvante preoperatoria En la década de 1970, el primer tumor sólido, el tumor temprano de células germinales, logró resultados notables.
Después de la quimioterapia y el tratamiento integral combinado con la extirpación quirúrgica de la enfermedad residual, la tasa de supervivencia ha mejorado sorprendentemente. Este hecho ha abierto los intentos de los oncólogos de transferir el paradigma de tratamiento de los tumores de células germinales a otros tumores sólidos. Después de que los regímenes multimedicamentosos se volvieron eficaces en el tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas y no pequeñas, rápidamente se iniciaron ensayos clínicos de los llamados enfoques "neoadyuvantes". El grupo de Toronto probó el primer régimen neoadyuvante en un pequeño número de casos de cáncer de pulmón de células pequeñas. Quimioterapia preoperatoria con múltiples fármacos seguida de cirugía y radioterapia de consolidación posoperatoria. La comparación retrospectiva de esta terapia combinada mejora la supervivencia en el cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio muy temprano. El American Lung Cancer Study Group y otros centros médicos han aplicado métodos clásicos al cáncer de pulmón de células no pequeñas. La quimioterapia preoperatoria con múltiples fármacos que contiene compuestos de platino y la autoestima preoperatoria se dirigieron a ⅲA casos. La comparación retrospectiva del tratamiento combinado mejoró la supervivencia media y final. Con la llegada de fármacos más eficaces, una dosis única de quimioterapia de inducción tiene una tasa efectiva del 70% y una RC del 10%. La comparación retrospectiva mostró que la tasa de supervivencia de todos los casos tempranos efectivos mejoró en comparación con los casos anteriores tratados solo con cirugía durante el mismo período. Un ensayo clínico aleatorizado de fase III con quimioterapia de inducción como grupo experimental logró resultados en tres estudios pequeños. En comparación con el grupo de cirugía simple, la eficacia mejoró significativamente.
Una de las cuestiones que hay que resolver actualmente es si la quimioterapia de inducción combinada con cirugía es eficaz en el estadio clínico temprano IB (T2N0M0, estadio II (T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0)). Actualmente se desconoce cuál es la forma adecuada de la quimioterapia de inducción. Es seguro que sólo es eficaz contra la quimioterapia, y los casos con estadio TNM clínico degradado (etapa temprana) pueden beneficiarse si los resultados optimistas inducidos por múltiples fármacos preoperatorios se confirman en tratamientos bien diseñados. Ensayos clínicos prospectivos. Todos los casos de cáncer de pulmón con posibilidad de resección curativa recibirán este tratamiento multidisciplinario.
2. Se ha demostrado el intento de tratamiento adyuvante con un solo fármaco (ciclofosfamida) después de la resección radical del cáncer de pulmón. ineficaces y metotrexato) fueron similares a los del grupo control (24,9% en el grupo ciclofosfamida, 25,7% en el grupo ciclofosfamida + metotrexato y 23,5% en el grupo control CAMP y CAP pueden prolongar el postoperatorio libre de enfermedad). tasa de supervivencia del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio II y III La pregunta que debe responderse es si la quimioterapia adyuvante posoperatoria después de la quimioterapia de inducción es eficaz
■Tratamiento integrado de la medicina tradicional china
Tradicional. La medicina china cree que esta enfermedad es causada por una rectitud insuficiente y venenos malignos que invaden los pulmones. Por lo tanto, el tratamiento se basa principalmente en promover el qi y la circulación sanguínea, resolver la flema y suavizar las durezas, o reponer el qi y nutrir el yin, resolver la flema y eliminar el calor. Por ejemplo, si el paciente recibe radioterapia y quimioterapia, más tarde, si la estasis sanguínea y el veneno no están claros, y la estasis sanguínea y el veneno quedan atrapados en los pulmones y bloqueados en las vías respiratorias, el paciente sufrirá dificultad para respirar. , dificultad para respirar, cianosis, dolor en el pecho, malestar en los pulmones y sangre en el esputo debido a una lesión por calor en los pulmones. Es recomendable utilizar el primer método de tratamiento, que consiste en promover el qi y la circulación sanguínea y reducir la flema. y suavizar la dureza, y utilizar "Decocción Xuanfei Huayu" para tratar la enfermedad Salvia miltiorrhiza (18 g), raíz de peonía roja (18 g), cártamo (10 g), pangolín frito (10 g), ostra (30 g), algas (18 g). moderadamente suave y dura, dolor en el pecho, tos persistente, esputo con sangre, irritabilidad, boca seca, heces blandas, lengua roja y pulso rápido se utilizan para eliminar gradualmente la estasis sanguínea y las toxinas cuando hay signos de deficiencia de yin y flema. aparece veneno Utilice "Decocción Yangyin Jiufei" para tratar Adenophora (30 g), Ophiopogon japonicus (18 g), Rehmannia glutinosa (18 g), Scrophulariaceae (18 g), Mudan Bark (12 g) para nutrir el yin y eliminar el calor, Fritillaria chuanensis (15 g). ), Trichosanthes trichosanthes Si la flema y la sangre no desaparecen, agregue Panax notoginseng (3 g) y raíz de peonía blanca (12 g) para detener el sangrado si el paciente sufre una lesión grave después de la cirugía de cáncer de pulmón y no se elimina la flema. Se recomienda el segundo método de tratamiento, nutrir el qi y nutrir el yin, resolver la flema y eliminar el calor. Shengmai San combinado con productos desintoxicantes y que resuelven la flema se puede utilizar para el tratamiento: Codonopsis pilosula (30 g), Adenophora adenophora (18 g), Astrágalo. membranaceus (18g), Ophiopogon japonicus (18g), Schisandra chinensis (18g), ñame (18 gramos), Polygonum multiflorum (18 gramos)
Precauciones durante el tratamiento
Indicaciones. para cirugía
El tratamiento quirúrgico ha sido reconocido como la primera opción de tratamiento para el cáncer de pulmón, la resección radical es el único método de tratamiento que puede curar a los pacientes con cáncer de pulmón y volver a la vida normal según el análisis de los efectos del tratamiento quirúrgico. acumuladas a lo largo de los años, las siguientes son las indicaciones de cirugía para el cáncer de pulmón:
■1. Cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio clínico ⅰ, ⅱ, ⅲ, es decir, grado T no-> 3; Cuando el tumor sólo invade el diafragma, la pared torácica, la pleura, el pericardio y se encuentra cerca de la carina con atelectasia.
El límite superior del ganglio linfático es N2 y hay metástasis en el mediastino ipsilateral, pero no se ha diseminado más. m es 0, no hay transferencia distante.
■2. Las indicaciones del cáncer de pulmón de células pequeñas requieren que se divida en estadio I y estadio II. Para las lesiones N2 recién descubiertas durante la cirugía, no debemos abandonar los esfuerzos quirúrgicos si se puede lograr la resección radical. Quimioterapia adyuvante después de la cirugía del cáncer de pulmón de células pequeñas.
■3. Si no hay evidencia de citopatología en la sombra pulmonar, y con base en la historia clínica, el examen físico y el examen de imágenes, la posibilidad de canceración es mayor que la de lesiones benignas, y el paciente Se debe persuadir a que se someta a una exploración quirúrgica. Si las propiedades macroscópicas aún son inciertas después de la toracotomía, se puede realizar un examen patológico o citológico rápido. Nuestro punto de vista es que ante masas pulmonares de diagnóstico incierto se debe adoptar una actitud más proactiva y realizar una detección precoz. El examen intraoperatorio rápido puede proporcionar una base confiable para un diagnóstico preciso y el alcance de la resección quirúrgica. Es decir, es una base fiable para el alcance de la resección local de lesiones benignas. Es decir, la escisión local de lesiones benignas es irreprochable, ya que elimina tanto la enfermedad como las preocupaciones ideológicas del paciente.
■4. Aunque la etapa de la enfermedad es muy tardía, T alcanza el nivel 4, N alcanza el nivel 3 o incluso M es 1 (como metástasis cerebrales solitarias), se puede realizar una cirugía paliativa para aliviar la enfermedad pulmonar. Los síntomas de hipoxemia causados por inflamación incontrolable, fiebre alta o atelectasia que afectan la función ventilatoria deben tratarse como excepción de último recurso.
Contraindicaciones de la cirugía
Las indicaciones de la cirugía para el cáncer de pulmón se han introducido anteriormente. Las contraindicaciones de la cirugía son simplemente aquellos casos que exceden las indicaciones anteriores, como los diversos tumores T4 que tienen. Invadido al mediastino y corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral, carina u otros nódulos en el mismo lóbulo, o derrame pleural maligno. El nivel n alcanza el nivel 3 y hay metástasis en los ganglios linfáticos en el hilio contralateral, el mediastino, la clavícula y la axila. Se han producido metástasis a distancia que alcanzan el hígado, los huesos, el cerebro y las glándulas suprarrenales, y m es 1. El paciente tiene complicaciones graves, como infección pulmonar crónica grave, enfisema, hipoventilación, insuficiencia cardíaca, insuficiencia cardíaca, antecedentes de angina de pecho y/o infarto de miocardio en los 3 meses siguientes y un accidente cerebrovascular en los 3 meses siguientes.
Preparación perioperatoria
Cuando el médico diagnostica la posibilidad de cáncer de pulmón y recomienda un tratamiento quirúrgico, y el paciente acepta la sugerencia del médico, se debe comenzar la parte importante del tratamiento quirúrgico.
Cuidados respiratorios
Los pacientes con cáncer de pulmón son en su mayoría ancianos y sufren complicaciones como bronquitis crónica y enfisema debido al tabaquismo prolongado. Por lo tanto, convencer a los pacientes de que dejen de fumar es una prioridad absoluta. Generalmente se sabe que el beneficio está relacionado con el éxito o el fracaso de la operación, y que los pacientes cooperarán y dejarán de fumar decididamente. Cuando los pacientes desarrollan bronquitis crónica, tos con esputo amarillo o desarrollan atelectasia parcial o incluso neumonía obstructiva debido a la obstrucción del tumor, se debe administrar el tratamiento antibiótico correspondiente lo antes posible según la prueba de susceptibilidad a bacterias patógenas para controlar la inflamación pulmonar preoperatoria y mantener el cuerpo. la temperatura es inferior a 37,5 ℃. Además de los antibióticos sistémicos, el tratamiento local con inhalación de aerosoles también puede lograr buenos efectos terapéuticos. Algunos pacientes con infección tuberculosa deben prepararse adecuadamente dos semanas antes de la cirugía para prevenir la recurrencia posoperatoria o la baja dispersión de la infección tuberculosa en pacientes con función inmune baja debido a la falta de protección farmacológica contra la tuberculosis.
Atención psicológica
Para mejorar la función cardíaca, se puede administrar adecuadamente una mezcla energética (glucosa, insulina, cloruro de potasio, vitamina C, coenzima A, creatinina, etc.) antes de la cirugía. para proteger el miocardio. Si hay un desequilibrio de agua y electrolitos, se debe corregir. Los pacientes con arritmias deben recibir un tratamiento diferente según el tipo de arritmia. Para la arritmia auricular supraventricular, se deben usar primero medicamentos digitálicos. Si el efecto no es obvio, se debe usar quinidina o verapamilo. La lidocaína se utiliza para las contracciones ventriculares prematuras. Dependiendo de la situación, se añade nitroglicerina, salvia miltiorrhiza y otros fármacos que dilatan las arterias coronarias, y al mismo tiempo se administra oxigenoterapia. Para mejorar la función cardiopulmonar, se puede guiar a los pacientes para que hagan ejercicio en las escaleras, es decir, los pacientes pueden subir escaleras a una velocidad moderada, de menos a más, y aumentar gradualmente la carga. En términos generales, si el paciente puede subir tres tramos de escaleras sin detenerse, y su respiración no excede las 20 veces/min y sus latidos del corazón no exceden los 100 latidos/min después de subir, entonces el paciente probablemente pueda tolerar una lobectomía.
Medición de la función de ventilación pulmonar
Los siguientes indicadores están contraindicados o deben considerarse cuidadosamente: ① El volumen de ventilación máximo es inferior al 50% del valor esperado ② Volumen espiratorio forzado; al final del primer segundo FEV 1
Puntos clave de la cirugía
El éxito del tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón depende principalmente de un manejo perioperatorio estricto y exhaustivo y de la operación experta del cirujano . Sobre la base de dominar la anatomía de los bronquios y vasos sanguíneos hiliares, utilice métodos cortantes con suavidad y precisión para separar y suturar y cortar adecuadamente los vasos sanguíneos y bronquios relacionados. Los principios operativos son los siguientes:
■1. Explorar y comprender a fondo los tumores quirúrgicos.
Además de la naturaleza, ubicación y extensión de la invasión del tumor, también se debe saber si los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos están agrandados o fusionados en un grupo. Si es necesario, se puede realizar una criobiopsia y/o un tumor para determinar si hay metástasis presentes. Si hay derrame pleural u otros nódulos pulmonares o pleurales sospechosos, también se debe prestar atención a la biopsia por congelación para descartar la posibilidad de diseminación del tumor, es decir, se debe descartar que la enfermedad haya alcanzado el estadio IIIb o el estadio IV y no esté Adecuado para resección quirúrgica.
■2. La operación debe ser suave para evitar la propagación de sangre iatrogénica provocada por la compresión y el roce de la masa.
■3. La práctica del principio de ligadura de venas demuestra primero que para evitar que las células cancerosas fluyan hacia la circulación sistémica y se propaguen por todo el cuerpo, no es necesario ligar y cortar las venas pulmonares. demasiado cuidadoso. No hay diferencia en el efecto a largo plazo entre ligar primero la vena y ligar primero las ramas de la arteria pulmonar. Esto último también evita la desventaja de la estasis sanguínea en el tejido pulmonar.
■4. El procesamiento de las ramas de los vasos sanguíneos no se puede realizar mediante la memorización del número de ramas de la arteria pulmonar descritas en los libros de texto de anatomía, porque las diferencias individuales son muy grandes. El cirujano nunca debe contentarse con ligar el número de ramas vasculares como se describe en el libro. El único signo de finalización de la rama ligada es la retracción del tronco hacia la base del hilio. También tenga en cuenta que a veces hay ramas muy delgadas y un poco de negligencia en la anatomía puede provocar sangrado.
■5. Anomalías de las venas pulmonares: algunos pacientes carecen de las venas pulmonares inferiores y solo hay un camino en la sangre pulmonar que conduce a las venas pulmonares superiores. Se desconoce la incidencia exacta; ocurre principalmente en el pulmón izquierdo. Por lo tanto, al resecar el lóbulo superior del pulmón izquierdo, se debe confirmar la existencia de las venas pulmonares inferiores para evitar la circulación pulmonar residual después de la ligadura y corte de una sola vena pulmonar. El tejido pulmonar estará muy congestionado y heparinizado, lo que provocará que el paciente tenga. hemoptisis y requieren otra operación.
■6. Entre los 122 casos N2 en el Departamento de Cirugía Torácica y Muñón Bronquial del Hospital Oncológico, 3 casos fueron positivos y ninguno sobrevivió durante 3 años. Entre los 135 casos en el grupo de lobectomía en manga, se encontró que 3 casos tenían márgenes de resección sucios después de la cirugía, y las distancias entre el margen de resección y el tumor fueron de 1,5 cm, 2 cm y 2 cm respectivamente. Durante el periodo de seguimiento se encontraron 5 casos de recidiva anastomótica. Debido a que el examen patológico no puede realizar secciones en serie, se estima que la tasa de cáncer residual en el muñón es en realidad más alta que las estadísticas del informe de patología. Estos hechos indican que la distancia entre el margen de resección y el tumor debe ser superior a 2 cm, en lugar de
■7. Tomemos como ejemplo la resección en manga más común del lóbulo superior derecho. Después de la toracotomía, primero se exploran la ubicación, el volumen y el grado de invasión del tumor. Cuando se confirma que el tumor está localizado en el hilio, no invade el bronquio principal ni el mediastino separado de los bronquios intermediarios y no tiene ganglios linfáticos N2, se puede considerar apropiada la resección en manga desde una perspectiva anatómica y oncológica. La tasa de supervivencia a 5 años fue de 65.438 ± 06,6%, significativamente menor que el 62,5% en los estadios I y II. Se hizo una incisión en el hilio y se ligaron y cortaron las ramas de la arteria y la vena pulmonares. Para solucionar el problema de los diferentes métodos de corte para el bronquio de salida y su bronquio principal derecho adyacente. El bronquio principal debe cortarse verticalmente y la rama aérea media debe cortarse oblicuamente. Por lo general, el cáncer del orificio lobular invade la pared lateral de los bronquios comunes o bronquios medios, y la pared medial a menudo se corta oblicuamente de afuera hacia adentro, es decir, se retiene más parte de la pared lateral abierta (medial), de modo que el diámetro de el extremo del corte inferior se puede aumentar hasta acercarse al tamaño del corte superior.
Durante la anastomosis se utilizan suturas sintéticas finas absorbibles, y primero se interrumpe la eversión del nódulo o de la membrana lateral. Debido a que está más alejado del cirujano y solo puede quedar expuesto cuando se abre el costado, primero se debe suturar. Esto también se debe a que si se produce una fuga en esta área después de la anastomosis, es casi imposible de reparar. Se realiza bajo visión directa, por lo que la sutura debe realizarse de forma correcta y ajustada para lograr una anastomosis exitosa. La distancia entre las suturas es de aproximadamente 2 mm y se anudan fuera de la luz con la tensión adecuada. En segundo lugar, cose el frente. Para salvar la inconsistencia en el diámetro de los dos puertos de sección transversal, la distancia entre las suturas en ambos extremos se puede ajustar durante la anastomosis con un calibre mayor. /ca>；