Conocimientos del examen para el médico tratante en obstetricia y ginecología: embolia de líquido amniótico
Conocimientos del examen por parte del médico tratante en obstetricia y ginecología: embolia de líquido amniótico
Definición y factores relacionados
Definición
Durante el examen. En el proceso del parto, el líquido amniótico ingresa a la circulación sanguínea materna y causa una serie de síntomas graves como embolia pulmonar, shock y CID. Esto se llama embolia de líquido amniótico, que es una complicación muy grave del parto. La tasa de mortalidad del parto a término alcanza entre el 70 y el 80%. También puede ocurrir en el segundo trimestre, pero rara vez causa muerte materna.
2. Factores relacionados
La embolia de líquido amniótico es causada por sustancias tangibles en el líquido amniótico (pelo fetal, epitelio queratinizado, grasa fetal, meconio) que ingresan a la circulación sanguínea materna y es relacionado con los siguientes factores relacionados:
(1) La contracción uterina excesiva (incluido el uso inadecuado de oxitocina) conduce a un aumento de la presión intraamniótica.
(2) Hay venas abiertas o sinusoides en la lesión cervical o uterina.
(3) Esta enfermedad se produce cuando el líquido amniótico ingresa a la circulación sanguínea materna a través de vasos sanguíneos abiertos o sinusoides después de la ruptura de las membranas fetales.
(4) Laceración cervical, rotura uterina, placenta previa, desprendimiento de placenta o cesárea; amniocentesis y dilatación y legrado.
Las principales causas de la embolia de líquido amniótico son: contracciones uterinas excesivas, parto urgente, presión amniótica elevada; rotura prematura de membranas, placenta previa, desprendimiento de placenta, rotura uterina y condiciones fisiológicas y patológicas durante la cesárea. La causa es la apertura de los senos sanguíneos.
Fisiopatología
Después de que el líquido amniótico ingresa a la circulación sanguínea materna, bloquea los pequeños vasos sanguíneos de los pulmones, provocando reacciones alérgicas y anomalías en el mecanismo de coagulación, lo que lleva a una serie de cambios fisiopatológicos en el cuerpo.
1. Hipertensión pulmonar
Sustancias tangibles en el líquido amniótico → pasan a través de la arteria pulmonar → circulación pulmonar → bloquean los vasos sanguíneos pequeños → causan hipertensión pulmonar → sistema de coagulación; coagulación → formación de trombos en los vasos sanguíneos → obstrucción de los vasos sanguíneos pequeños pulmonares → excitación del nervio vago → espasmo agravado de los vasos sanguíneos pequeños pulmonares. El componente antigénico del líquido amniótico provoca una reacción alérgica de tipo I → provoca vasoespasmo pulmonar de forma refleja. La hipertensión pulmonar puede causar insuficiencia cardíaca derecha aguda → insuficiencia respiratoria y circulatoria.
2. Shock anafiláctico
El líquido amniótico formado en el feto se divide en alérgenos, que actúan sobre el organismo de la madre y provocan una reacción alérgica de tipo I. El shock anafiláctico causado por una embolia de líquido amniótico ocurre principalmente de forma inmediata (la presión arterial cae o incluso desaparece).
3. Coagulación intravascular diseminada
La sangre materna se encuentra en un estado de hipercoagulabilidad durante el embarazo. El líquido amniótico contiene una gran cantidad de sustancias procoagulantes, que pueden activar el sistema de coagulación exógeno, generar una gran cantidad de microtrombos en los vasos sanguíneos, consumir una gran cantidad de factores de coagulación y fibrinógeno y causar CID. El líquido amniótico también contiene activadores fibrinolíticos y la reducción del fibrinógeno puede activar al mismo tiempo el sistema fibrinolítico. Debido al consumo de una gran cantidad de sustancias coagulantes y la activación del sistema fibrinolítico, el sistema sanguíneo materno cambia rápidamente de un estado hipercoagulable a un estado hiperfibrinolítico y la sangre no se coagula, lo que provoca hemorragia posparto grave y shock hemorrágico.
4. Insuficiencia renal aguda
Debido al shock y la CID, la isquemia renal aguda conduce a disfunción e insuficiencia renal.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
1. Manifestaciones clínicas: El proceso clínico típico se puede dividir en tres etapas.
(1) Shock: insuficiencia cardíaca e insuficiencia respiratoria y circulatoria aguda causada por hipertensión pulmonar, o shock anafiláctico causado por reacciones alérgicas. Los síntomas maternos incluyen irritabilidad, escalofríos, náuseas, vómitos y dificultad para respirar al principio; luego tos, dificultad para respirar, cianosis, estertores húmedos en la parte inferior de los pulmones, frecuencia cardíaca acelerada, tez pálida, extremidades frías y disminución de la presión arterial.
(2) Sangrado 2) Sangrado causado por CID: Es un sangrado sistémico incontrolable, que incluye sangrado vaginal masivo, sangrado por incisión, sangrado sistémico de piel y mucosas, hematuria e incluso sangrado gastrointestinal. Las mujeres pueden morir a causa de un shock hemorrágico.
(3) Insuficiencia renal aguda: los pacientes con embolia tardía de líquido amniótico desarrollan oliguria o anuria y uremia.
Diagnóstico
En base a las manifestaciones clínicas anteriores durante el parto o la dilatación y legrado, se puede realizar un diagnóstico preliminar y realizar el rescate de forma inmediata.
Durante el rescate, se extrae la sangre de la vena cava y se examinan los componentes del líquido amniótico bajo un microscopio como base para el diagnóstico de embolia de líquido amniótico. Al mismo tiempo, se pueden realizar las siguientes pruebas: radiografía de tórax a pie de cama, electrocardiograma a pie de cama, prueba de deficiencia del factor de coagulación (recuento de plaquetas, medición de fibrinógeno plasmático, medición del tiempo de protrombina, medición del tiempo de hemorragia) y prueba de función de la coagulación. La muerte requiere una autopsia y se pueden observar edema pulmonar y hemorragia alveolar; se pueden encontrar sustancias tangibles en el líquido amniótico en la sangre intracardíaca y los componentes del líquido amniótico se embolizan en las arteriolas pulmonares o se pueden encontrar sustancias visibles en el líquido amniótico en la sangre; vasos del útero o ligamento ancho.
(4) Tratamiento
Una vez que aparecen las manifestaciones clínicas de embolia de líquido amniótico se debe realizar rescate inmediatamente. La atención se centra en la hipoxemia y la insuficiencia respiratoria y circulatoria causadas por alergias y la hipertensión pulmonar aguda, así como en la prevención de la CID y la insuficiencia renal.
1. Alivia la hipertensión pulmonar y mejora la hipoxemia.
(1) Suministro de oxígeno: Mantener el tracto respiratorio abierto, proporcionar oxígeno inmediatamente a través de una máscara de intubación endotraqueal o presión positiva y realizar una traqueotomía si es necesario.
(2) Aplicación de fármacos antiespasmódicos: el clorhidrato de papaverina es el fármaco de elección para aliviar la hipertensión arterial pulmonar. La atropina no es adecuada para personas con frecuencia cardíaca rápida. Puede bloquear el vasoespasmo pulmonar y el broncoespasmo causado por el reflejo del nervio vago, y el efecto es mejor cuando se combina con papaverina. La aminofilina dilata las arterias coronarias y el músculo liso bronquial. La fentolamina es un inhibidor adrenérgico que puede aliviar el vasoespasmo pulmonar, reducir la resistencia de la arteria pulmonar y eliminar la hipertensión pulmonar.
2. Antialérgico y antichoque
(1) Antialérgico: El uso temprano de grandes dosis de glucocorticoides puede ser antialérgico, antiespasmódico, estabilizar los lisosomas y proteger. células.
(2) Antichoque: en la etapa inicial de la embolia aguda de líquido amniótico, es principalmente una reacción alérgica, con una caída repentina en el gasto del ventrículo izquierdo, lo que conduce a un shock en la etapa posterior, shock; Ocurre debido a una disfunción de la coagulación que conduce a un sangrado uterino masivo. Reponer el volumen de sangre: se puede utilizar dextrano para aumentar el volumen de sangre y se debe reponer sangre fresca. Durante el proceso de rescate, se debe medir la presión venosa central para comprender la carga cardíaca y guiar el volumen y la velocidad de la infusión.
(3) Uso adecuado de vasopresores: se puede utilizar dopamina o metahidroxilamina durante el shock, y la velocidad se puede ajustar según la presión arterial durante el shock.
(4) Para corregir la acidosis: se deben realizar análisis de oxígeno en sangre y medición de electrolitos séricos. Si se produce acidosis, se puede utilizar bicarbonato de sodio 5 y corregir el desequilibrio electrolítico de manera oportuna.
(5) Prevención y corrección de la insuficiencia cardíaca: los dilatadores de las arterias coronarias se pueden utilizar en pacientes con pulsos rápidos y se deben considerar los inotrópicos cardíacos tempranamente.
3.Prevención y tratamiento de la coagulación intravascular diseminada
La aplicación temprana de anticoagulantes es la clave para controlar el desarrollo de la CID. La embolia de líquido amniótico posparto y la fibrinólisis secundaria en el período tardío de la CID se tratan principalmente complementando factores de coagulación, mejorando la microcirculación, corrigiendo el shock y usando fármacos antifibrinolíticos. Heparina sódica, antiagregantes plaquetarios, suplementos de factores de coagulación (infusión de sangre o plasma nuevo, fibrinógeno, etc.), antifibrinolíticos.
4. Prevenir la insuficiencia renal y las infecciones.
Si la oliguria persiste después de reponer el volumen sanguíneo, se pueden inyectar furosemida de 20 a 40 mg por vía intravenosa o se pueden infundir rápidamente manitol 250 ml por vía intravenosa. Preste atención a las pruebas de electrolitos. Las infecciones deben prevenirse con antibióticos de amplio espectro y baja nefrotoxicidad.
5. Tratamiento obstétrico
En la primera etapa del parto se requiere cesárea para interrumpir el embarazo y eliminar la causa.
La segunda etapa del parto finaliza mediante el parto vaginal.
Si se produce una hemorragia posparto y no se puede detener el sangrado dentro de un corto período de tiempo después del tratamiento activo, se puede realizar una histerectomía para reducir el sangrado sinusal con disección placentaria abierta y brindar oportunidades de rescate.