¿Cuáles son las precauciones especiales para la enfermedad coronaria en verano?
Una encuesta multiprovincia y urbana (China MONICA) realizada en personas de 35 a 64 años en mi país entre 1987 y 1993 encontró que la tasa de prevalencia más alta era de 1.087/100.000 (Qingdao, Shandong) y la el más bajo fue 3,3/100.000 (Chuzhou, Anhui), las diferencias regionales son obvias y las provincias y ciudades del norte son generalmente más altas que las provincias y ciudades del sur. La prevalencia de enfermedad coronaria es de 1,59 en la zona urbana y de 0,48 en la rural, con un total de 0,77, mostrando una tendencia ascendente. En los Estados Unidos y muchos países desarrollados, la enfermedad coronaria es la principal causa de muerte. Sin embargo, a partir de la década de 1960, la mortalidad por enfermedades coronarias en los Estados Unidos ha tendido a la baja. Mientras Estados Unidos llevaba a cabo esfuerzos para reducir los factores de riesgo de la enfermedad coronaria desde los años 1960 a los años 1980, concentrándose en controlar los factores de riesgo y mejorar el tratamiento del infarto de miocardio, la tasa bruta de mortalidad por enfermedad coronaria entre los residentes urbanos chinos en 2009 fue de 94,96/100.000, y entre los residentes rurales fue de 71,27/100.000, mayor en las zonas urbanas que en las rurales, y mayor entre los hombres que entre las mujeres.
Factores de riesgo y factores predisponentes
Hablar
Los factores de riesgo de la enfermedad coronaria incluyen factores de riesgo modificables y factores de riesgo no modificables. Comprender e intervenir en los factores de riesgo puede ayudar a prevenir y tratar la enfermedad coronaria.
Los factores de riesgo modificables incluyen hipertensión, dislipidemia (colesterol total alto o colesterol LDL alto, triglicéridos altos y colesterol HDL bajo), sobrepeso/obesidad, niveles altos de azúcar en sangre/diabetes, así como estilos de vida poco saludables, incluido el tabaquismo. , dieta poco razonable (alta en grasas, colesterol alto, muchas calorías, etc.), falta de ejercicio físico y consumo excesivo de alcohol, así como factores psicosociales. Los factores de riesgo no modificables incluyen: sexo, edad e historia familiar. Además, se ha asociado con infecciones como citomegalovirus, Chlamydia pneumoniae y Helicobacter pylori.
Los ataques cardíacos crónicos a menudo se asocian con cambios estacionales, agitación emocional, aumento de la actividad física, comer en exceso, fumar y beber en exceso.
Manifestaciones clínicas
Voz
1. Síntomas
(1) El dolor torácico típico es inducido por actividad física, excitación emocional, etc. Dolor repentino en la zona, generalmente calambres paroxísticos o dolor opresivo, o sensación de asfixia. El dolor comienza en la zona subesternal o precordial y se irradia hacia arriba hasta el hombro izquierdo, el brazo e incluso el dedo meñique y anular. Puede aliviarse con reposo o tomando nitroglicerina. El área de descarga del dolor en el pecho también puede afectar el cuello, la mandíbula, los dientes, el abdomen, etc. El dolor de pecho también puede ocurrir en reposo o por la noche y es causado por un espasmo de la arteria coronaria, también conocido como angina variante. Si la naturaleza del dolor en el pecho cambia, como por ejemplo un dolor en el pecho progresivo reciente, el umbral del dolor disminuye gradualmente, de modo que puede ocurrir incluso con un poco de actividad física o agitación emocional, incluso mientras se descansa o se duerme. Si el dolor empeora gradualmente, aumenta en frecuencia y prolonga la duración y no se puede aliviar eliminando el inductor o la nitroglicerina, a menudo se sospecha una angina inestable.
Clasificación de la angina de pecho: la clasificación de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCSC) se utiliza generalmente a nivel internacional.
Nivel I: Actividades diarias, como caminar y subir escaleras, sin ataque de angina de pecho.
Grado II: Las actividades diarias se ven levemente limitadas por la angina.
Grado III: Las actividades diarias se ven significativamente limitadas debido a la angina de pecho.
Nivel IV: Cualquier actividad física puede provocar angina de pecho.
Cuando se produce un infarto de miocardio, el dolor en el pecho es intenso y dura mucho tiempo (a menudo más de media hora), y no puede aliviarse con nitroglicerina. Puede ir acompañado de náuseas, vómitos, sudoración y fiebre. , e incluso cianosis, caída de la presión arterial, shock, insuficiencia cardíaca, etc.
(2) Cabe destacar que algunos pacientes presentan síntomas atípicos, mostrando únicamente molestias precordiales, palpitaciones o fatiga, o síntomas principalmente gastrointestinales. Es posible que algunos pacientes no experimenten dolor, como los ancianos y las personas con diabetes.
(3) Muerte súbita Aproximadamente 1/3 de los pacientes con un primer episodio de enfermedad coronaria morirán repentinamente.
(4) Otros síntomas sistémicos pueden ir acompañados de enfermedades, y los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden tener síntomas sistémicos.
2. Signos
Los pacientes con angina de pecho sin ataques no presentan signos especiales. Los pacientes pueden presentar ruidos cardíacos disminuidos y roce pericárdico.
Los pacientes con perforación del tabique interventricular e insuficiencia del músculo papilar pueden escuchar soplos en las partes correspondientes. En arritmias, auscultar para detectar latidos cardíacos irregulares.
Examen
Auscultación
1. Electrocardiograma
El electrocardiograma es el método más sencillo y más utilizado para diagnosticar la enfermedad coronaria. Es el método de examen más importante, especialmente cuando se presentan los síntomas del paciente, y también puede detectar arritmia. En ausencia de convulsiones, la mayoría de los ECG son inespecíficos. El segmento S-T está anormalmente deprimido durante un ataque de angina de pecho y los pacientes con angina variante muestran una elevación transitoria del segmento S-T. La angina inestable se caracteriza por una depresión significativa del segmento ST y una inversión de la onda T. Electrocardiograma de infarto de miocardio: ① En la fase aguda aparecen ondas Q anormales y elevación del segmento ST. Sólo las ondas Q y las inversiones de la onda T anormales están presentes en la fase subaguda (días a semanas después del infarto). (iii) Fase crónica o transcurrida (3 a 6 meses) con ondas Q anormales únicamente. Si la elevación del segmento ST persiste durante más de 6 meses, existe la posibilidad de que se produzca un aneurisma ventricular concurrente. Si persiste la inversión de la onda T, se denomina infarto de miocardio antiguo con isquemia coronaria.
2. Prueba de esfuerzo con electrocardiograma
Incluyendo prueba de esfuerzo con ejercicio y prueba de estrés con drogas (como dipiridamol, prueba de isoprenalina, etc.). Para pacientes asintomáticos en reposo o cuyos síntomas son muy breves y difíciles de detectar, la isquemia miocárdica puede inducirse aumentando la carga cardíaca mediante ejercicio o fármacos, y la presencia de isquemia miocárdica puede confirmarse mediante cambios ST-T registrados en el electrocardiograma. . La más utilizada es la prueba de esfuerzo, considerándose anormal un resultado positivo. Sin embargo, está contraindicado en pacientes con sospecha de infarto de miocardio.
3. Electrocardiograma dinámico
Es un método de registro y análisis continuo a largo plazo de los cambios del electrocardiograma en estados activo y de reposo. En 1947, Holter utilizó por primera vez esta tecnología para controlar la actividad eléctrica del corazón, por lo que también se llamó Holter. Puede registrar cambios de ECG en la vida diaria, como cambios ST-T causados por isquemia miocárdica transitoria. Es no invasivo, conveniente y fácilmente aceptado por los pacientes.
4. Imagen nuclear del miocardio
Este examen se puede realizar cuando no se puede descartar una angina según la historia clínica y el electrocardiograma, y cuando algunos pacientes no pueden someterse a una prueba de esfuerzo. Las imágenes de miocardio con radionúclidos pueden mostrar áreas isquémicas y aclarar la ubicación y el alcance de la isquemia. Combinado con pruebas de esfuerzo, se puede aumentar la tasa de detección.
5. Ecocardiografía
La ecocardiografía es uno de los métodos de exploración más utilizados para examinar la morfología, la estructura, el movimiento de la pared ventricular y la función del ventrículo izquierdo del corazón. Tiene un importante valor diagnóstico para aneurismas ventriculares, trombos intraluminales, rotura cardíaca y función del músculo papilar. Sin embargo, su precisión está estrechamente relacionada con la experiencia del ecografista.
6. Hematología
Por lo general, se requiere extracción de sangre para medir los lípidos en sangre, el azúcar en sangre y otros indicadores para evaluar si existen factores de riesgo de enfermedad coronaria. Los marcadores de lesión miocárdica son una de las herramientas más importantes en el diagnóstico y diagnóstico diferencial del infarto agudo de miocardio. Actualmente, la troponina cardíaca se utiliza principalmente en clínica.
7. TC de arteria coronaria
La TC en espiral de cortes múltiples para imágenes cardíacas y coronarias es un método de examen rápido, no invasivo y de bajo riesgo, que gradualmente se ha convertido en un método importante. herramienta para la detección temprana y la detección de enfermedades coronarias como medio importante de seguimiento. Es adecuado para pacientes con síntomas de dolor torácico atípicos que no pueden diagnosticarse mediante pruebas auxiliares como electrocardiograma, prueba de esfuerzo o perfusión miocárdica con radionúclidos. Diagnóstico de pacientes con bajo riesgo de enfermedad coronaria. Se sospechó enfermedad de las arterias coronarias, pero la angiografía coronaria no estaba disponible. Cribado de pacientes asintomáticos con alto riesgo de enfermedad coronaria. ⑤ Seguimiento después de enfermedad arterial coronaria conocida o tratamiento intervencionista y quirúrgico.
8. Angiografía coronaria y tecnología de imágenes intravasculares
Es el "estándar de oro" para diagnosticar la enfermedad coronaria. Puede determinar si existe estenosis de la arteria coronaria, su ubicación, grado y. alcance de la estenosis y guiar el siguiente paso del tratamiento en consecuencia. La ecografía intravascular puede determinar la forma y el alcance de la estenosis de la pared de la arteria coronaria. La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una tecnología de tomografía de alta resolución que permite una mejor visualización de los cambios en la luz y las paredes de los vasos sanguíneos. La ventriculografía izquierda evalúa la función cardíaca.
Las principales indicaciones para la angiografía coronaria son ① aquellos que todavía tienen angina grave después de recibir tratamiento farmacológico para identificar lesiones arteriales y considerar una cirugía de bypass; ② aquellos que tienen dolor en el pecho similar a la angina pero que no se puede diagnosticar;
¿Angiografía por aterosclerosis coronaria durante la irradiación con rayos X[1]?
Ejemplo[1]
Diagnóstico
Voz
El diagnóstico de la enfermedad coronaria se basa principalmente en los síntomas clínicos típicos, combinados con técnicas auxiliares. examen para encontrar miocardio Evidencia de isquemia u obstrucción de la arteria coronaria y presencia de necrosis miocárdica a través de marcadores de lesión miocárdica. Las pruebas más utilizadas para detectar la isquemia miocárdica incluyen la electrocardiografía de rutina y las pruebas de esfuerzo electrocardiográficas, así como imágenes del músculo central. Las pruebas invasivas incluyen angiografía coronaria y ecografía intravascular. Sin embargo, una angiografía coronaria normal no niega por completo la enfermedad de las arterias coronarias.
Tratamiento
Habla
El tratamiento de la enfermedad coronaria incluye: cambios en el estilo de vida: dejar de fumar y beber, dieta baja en grasas y sal, ejercicio físico adecuado , control de peso, etc.; ② Terapia farmacológica: antitrombóticos (antiplaquetarios, anticoagulantes), reducción del consumo de oxígeno del miocardio (bloqueadores beta), alivio de la angina (nitratos), estabilización de los lípidos de la placa (terapia hipolipemiante con estatinas); : incluyendo terapia intervencionista (angioplastia con balón intravascular e implantación de stent) e injerto quirúrgico de derivación de arteria coronaria. La medicación es la base de todo tratamiento. Después del tratamiento intervencionista y quirúrgico, también se debe seguir el tratamiento médico estándar a largo plazo. Para el mismo paciente, en una etapa, el tratamiento farmacológico puede idealmente controlar la enfermedad, mientras que en otra etapa, el tratamiento farmacológico por sí solo suele ser ineficaz y requiere una combinación de tratamiento intervencionista o quirúrgico.
1. Tratamiento farmacológico
El objetivo es aliviar los síntomas, reducir los ataques de angina de pecho y el infarto de miocardio, retrasar el desarrollo de lesiones ateroscleróticas coronarias y reducir las muertes por enfermedades coronarias. El tratamiento farmacológico estándar puede reducir eficazmente la mortalidad y la incidencia de eventos reisquémicos en pacientes con enfermedad coronaria y mejorar los síntomas clínicos de los pacientes. Para algunos pacientes con enfermedad vascular grave o incluso obstrucción completa, la reconstrucción vascular basada en tratamiento farmacológico puede reducir aún más la mortalidad del paciente.
(1) Medicamentos con nitrato: estos medicamentos incluyen principalmente: nitroglicerina, dinitrato de isosorbida (analgesia), mononitrato de 5-isosorbida, preparaciones de nitroglicerina de acción prolongada (pomada de nitroglicerina o parche de pomada de goma), etc. Los nitratos se prescriben habitualmente en pacientes con angina estable. Durante un ataque de angina, puede tomar nitroglicerina por vía sublingual o utilizar aerosol de nitroglicerina. Para pacientes con infarto agudo de miocardio y angina de pecho inestable, primero se administra la administración intravenosa, luego se realiza la administración oral o la aplicación cutánea después de que la afección se estabiliza y los síntomas mejoran. El medicamento se puede suspender después de que los síntomas del dolor desaparezcan por completo. El uso continuo de medicamentos con nitrato puede causar resistencia a los medicamentos y reducir la eficacia de los mismos. Se pueden tomar con un intervalo de 8 a 12 horas para reducir la resistencia a los medicamentos.
(2) Fármacos antitrombóticos
Incluyendo fármacos antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. Los fármacos antiplaquetarios incluyen principalmente aspirina, clopidogrel (Plavix), tirofiban, etc., que pueden inhibir la agregación plaquetaria y evitar la trombosis y la obstrucción de los vasos sanguíneos. La aspirina es el fármaco de elección, con una dosis de mantenimiento de 75 a 100 mg por día, y debe ser tomada a largo plazo por todos los pacientes con enfermedad coronaria sin contraindicaciones. La aspirina tiene el efecto secundario de irritar el tracto gastrointestinal, por lo que los pacientes con úlceras gastrointestinales deben usarla con precaución. Después del tratamiento intervencionista para la enfermedad coronaria, se debe tomar clopidogrel oral diariamente, generalmente durante medio año a un año.
Los fármacos anticoagulantes incluyen la heparina no fraccionada, la heparina de bajo peso molecular, la sal sódica del decanoato de jundapaparina, la bivalirudina, etc. Se utilizan comúnmente en la fase aguda de la angina inestable y el infarto de miocardio y durante los procedimientos intervencionistas.
(3) Los fármacos fibrinolíticos. Los fármacos trombolíticos incluyen principalmente estreptoquinasa, uroquinasa, activador de plasmina tisular, etc., que pueden disolver el trombo que se ha formado en la apertura de la oclusión de la arteria coronaria y restaurar el flujo sanguíneo. utilizado durante el infarto agudo de miocardio.
(4) Los betabloqueantes tienen efectos antianginosos y también pueden prevenir la arritmia. En ausencia de contraindicaciones obvias, los betabloqueantes son fármacos de primera línea para la enfermedad de las arterias coronarias. Los medicamentos de uso común incluyen metoprolol, atenolol, bisoprolol, carvedilol y albuterol (Almal), que también tienen efectos alfabloqueantes y se dosifican para reducir la frecuencia cardíaca al rango objetivo.
Los betabloqueantes están contraindicados y se utilizan con precaución en pacientes con asma, bronquitis crónica y enfermedad vascular periférica.
(5) Los bloqueadores de los canales de calcio se pueden utilizar para tratar la angina estable y la angina causada por espasmo de la arteria coronaria. Los medicamentos de uso común incluyen: verapamilo, nifedipina, tabletas de liberación controlada, amlodipina, diltiazem, etc. No se recomienda el uso de bloqueadores de los canales de calcio de acción corta, como las tabletas de nifedipina.
(6) Los inhibidores del sistema renina-angiotensina incluyen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina 2 (BRA) y antagonistas de la aldosterona. Estos medicamentos deben usarse especialmente en pacientes con infarto agudo de miocardio o infarto de miocardio reciente combinado con insuficiencia cardíaca. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina de uso común incluyen enalapril, benazepril, ramipril y fosinopril. Si se producen efectos secundarios obvios de la tos seca, se puede reemplazar el antagonista del receptor de angiotensina 2. Los BRA incluyen: valsartán, temosatan, irbesartan, losartan, etc. Se debe tener cuidado para prevenir la hipotensión durante la medicación.
(7) Tratamiento hipolipemiante
El tratamiento hipolipemiante es adecuado para todos los pacientes con enfermedad coronaria. Para los pacientes con enfermedad coronaria, las estatinas se administran en función del cambio de hábitos de vida. Las estatinas reducen principalmente el colesterol de lipoproteínas de baja densidad y el objetivo del tratamiento es reducirlo a 80 mg/dl. Los medicamentos de uso común incluyen: lovastatina, pravastatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina, etc. Una nueva investigación muestra que las estatinas pueden reducir la mortalidad y la morbilidad.
2. Intervención coronaria percutánea (ICP)
La angioplastia coronaria percutánea (ACTP) utiliza un catéter especial con un globo para pasar a través de la arteria periférica (arteria femoral) o arteria radial) para entregar el balón a la estenosis de la arteria coronaria. El balón inflado dilata la luz estrechada, mejora el flujo sanguíneo y coloca un stent en la estenosis agrandada para prevenir la reestenosis. También se puede utilizar junto con la aspiración de trombos y el fresado rotacional. Es adecuado para pacientes con angina estable, angina inestable e infarto de miocardio que no están bien controlados con medicamentos. El tratamiento intervencionista de urgencia es la primera opción en la fase aguda del infarto de miocardio. El tiempo es muy importante y cuanto antes mejor.
3. Injerto de derivación de arteria coronaria (conocido como injerto de derivación de arteria coronaria, CABG)
El injerto de derivación de arteria coronaria alivia el dolor torácico y la isquemia al restaurar la perfusión sanguínea del miocardio y mejorar la salud del paciente. calidad de vida y prolongar la vida del paciente. Es adecuado para pacientes con enfermedad coronaria grave, pacientes que no pueden someterse a un tratamiento intervencionista o que recaen después del tratamiento, pacientes con angina de pecho después de un infarto de miocardio o pacientes con complicaciones como aneurisma ventricular, insuficiencia mitral y perforación del tabique ventricular. El injerto debe realizarse al mismo tiempo. La elección del abordaje quirúrgico debe ser decidida conjuntamente por el cardiólogo, el cirujano cardíaco y el paciente.