¿Cuál es la importancia del examen renal con diuréticos? ¿Qué libros debo leer sobre este examen?
Es más común en niños, mayoritariamente por factores congénitos, pero también se presenta en fetos y niños pequeños, lo que tiene sus particularidades (en este apartado no nos centraremos en ello). En los hombres, el 20% son bilaterales. Esta enfermedad está relacionada con el desarrollo congénito. Si se observa en pacientes adultos, la enfermedad tiende a ocurrir más tarde. Desde el punto de vista patológico, la obstrucción se produce principalmente en la unión de la pelvis renal y el uréter y, en ocasiones, la obstrucción ureteral ocurre en otras partes.
La obstrucción es mayoritariamente mecánica y en algunos casos puede ser dinámica. La obstrucción mecánica incluye: ① compresión por vasos sanguíneos ectópicos (vasos sanguíneos retrógrados); (2) cuerdas fibrosas; (3) adherencias membranosas, que a veces forman tortuosidad ureteral local; ④ unión pelvis-uréter alta; La obstrucción dinámica puede ser una disfunción segmentaria no dinámica. Desde el punto de vista patológico, la apariencia de la unión pélvico-ureteral puede ser la misma, pero los cambios patológicos son similares. Bajo un microscopio óptico, la capa muscular en el área afectada es casi normal o falta o falta por completo en diversos grados, en lugar de colágeno. Bajo el microscopio electrónico, se depositaron células musculares degeneradas y tejido de colágeno extenso en la pared de la pelvis renal proximal expandida, con cambios ultraestructurales secundarios, atrofia muscular y destrucción de la membrana de fusión (unión). Esto puede ser un daño secundario causado por la expansión de la presión.
Diagnóstico
(1) Síntomas
Los síntomas de la hidronefrosis idiopática no son evidentes hasta que hay una masa abdominal o un examen físico. Generalmente no es doloroso, pero cuando hay un ataque agudo (cuando el uréter estrecho se tuerce hasta cierto ángulo y se produce una obstrucción aguda), puede causar cólico renal o síntomas del sistema digestivo (como náuseas y vómitos), pero a veces puede hacer sus necesidades. Cuando la hidronefrosis aumenta mucho, puede comprimir la cápsula renal y provocar un dolor sordo o distendido. Algunos pacientes pueden experimentar "hidronefrosis intermitente", cólico renal acompañado de oliguria, vómitos y una masa en el lado afectado. Después del ataque, el dolor se alivia, la masa desaparece y la producción de orina aumenta. Esto es causado por un ataque agudo repentino sobre la base de una obstrucción crónica.
Cuando la hidronefrosis produce complicaciones, cálculos, infección, sangrado, etc. , pueden ocurrir los síntomas clínicos correspondientes, la posibilidad de ruptura espontánea es rara y, a menudo, hay antecedentes de traumatismo leve. Es más común en masas locales o hematuria después de una contusión leve.
Se pueden observar manifestaciones clínicas de hidronefrosis, insuficiencia renal terminal, insuficiencia renal crónica y uremia.
(2) Métodos de diagnóstico
1. La ecografía B se ha convertido en la primera opción debido a su simplicidad, no invasividad y resultados de diagnóstico claros. También se puede utilizar en el diagnóstico diferencial de quistes renales y tumores del parénquima renal. También se puede mostrar la morfología del tejido renal residual con hidropesía y también se puede medir su suministro de sangre mediante un examen Doppler para estimar su función residual. También ayuda a comprender el tracto urinario (pelvis renal, cálices renales y uréter distal obstruido) y tiene gran valor diagnóstico para la obstrucción del tracto urinario fetal. Debido a su simplicidad, también se puede realizar simultáneamente un examen y evaluación integral de los riñones sanos o de todo el sistema urinario.
2. El renograma diurético es un examen muy importante en el diagnóstico de hidronefrosis en los últimos años. Ayuda a identificar lesiones tempranas (con o sin hidronefrosis) y determinar si la hidronefrosis requiere tratamiento quirúrgico o insuficiencia renal. . En particular, es más significativo determinar si el lado con hidronefrosis leve requiere tratamiento quirúrgico, porque es más significativo tener hidronefrosis unilateral o hidronefrosis bilateral. El renograma diurético también se puede utilizar como medio para controlar la recuperación funcional después de la cirugía (pieloplastia).
3. La medición de la presión del flujo pélvico renal (prueba de Whitaker) es también uno de los métodos de examen clínicamente valiosos de los últimos años y su importancia es similar al renograma diurético.
4. La urografía y otros exámenes deben realizarse según la situación específica y las necesidades de diagnóstico y tratamiento clínico.
(3) Evaluación de la función renal de la hidronefrosis
La evaluación de la función renal de la hidronefrosis es necesaria para determinar la elección del tratamiento quirúrgico o método quirúrgico (plastia o resección) Este trabajo incluye si la cirugía se requiere, qué tipo de cirugía se requiere y las posibilidades de recuperación de la función renal postoperatoria (preservación del riñón), etc. , es un tema muy importante.
Generalmente no existe un método muy preciso en la práctica clínica. Debe realizarse un análisis exhaustivo de múltiples indicadores.
1. Si el examen por imágenes encuentra que el grosor del parénquima renal residual en el lado de la hidropesía excede los 65438 ± 0,5 cm, el riñón tiene valor de conservación.
2. El renograma diurético y la medición de la presión del flujo sanguíneo son valiosos para el diagnóstico precoz y las indicaciones quirúrgicas. El MPF se midió simultáneamente y se recogió la pelvis renal para su análisis. La determinación del MPF (flujo pasante máximo), es decir, la determinación del flujo pasante máximo, se basa en la situación de que la excreción de orina (la orina fluye a través del uréter enfermo) está cerca del estado fisiológico de la excreción de orina salina normal. inyectado, comenzando con 1 ml, y luego 2 ml ml, 3 ml. El volumen máximo de inyección sin aumento de presión en este momento es MPF superior a 3 ml indica una buena función (incluida la cirugía)
3. El análisis de orina por hidronefrosis requiere las siguientes pruebas:
(1) Determinación de FENa La mayoría de los estudiosos creen que el FDNa está relacionado con el grado de daño de la función renal y las posibles posibilidades de recuperación. Generalmente se cree que cuando el valor es inferior a 3, la recuperación de la función renal es mejor.
(2) La medición del pH muestra que el pH vuelve a estar muy por debajo de 6.
(3)3) Los niveles elevados de NAG y β2-globulina tienen buen pronóstico, porque estas sustancias son excretadas por la nefrona si la nefrona está completamente destruida, estas sustancias no pueden aparecer en la orina.
4. En la urografía intravenosa se debe prestar atención al tiempo de desarrollo (enfermedad renal), la claridad (tiempo y grado de desarrollo concentrado) y el estado funcional del parénquima renal (fase renal).
5. La gammagrafía renal con radionúclidos se puede utilizar para comprender la tasa de filtración glomerular, el flujo sanguíneo renal y la función renal.
6. La resonancia magnética, especialmente la resonancia magnética dinámica mejorada con Gd-DTPA en los últimos años, puede explicar la función renal del lado afectado y la función renal sana, y los estudios comparativos son más significativos.
Determinación de 7.7. Tasa de absorción de DMSA La hidronefrosis con una tasa de absorción de DMSA baja tiene un mal pronóstico.
8. La hidronefrosis es enorme. La hidronefrosis (hidronefrosis que se estima excede las 24 horas de producción de orina) tiene un mal pronóstico.
Tratamiento
La hidronefrosis en niños (incluidos fetos) debe tratarse quirúrgicamente lo antes posible según las circunstancias específicas. Las opiniones sobre el tratamiento de la hidronefrosis en adultos (después de los 18 años) varían y deben considerarse en función de una variedad de factores. ① Causas y condiciones patológicas; (2) El estado y la tendencia de desarrollo de la función renal (enfermedad renal) y la velocidad de progreso; ③ Cambios morfológicos en la pelvis renal, cálices renales y uréteres; ④ Si hay complicaciones, como cálculos; , sangrado, infección, etc. La presencia o ausencia de síntomas, especialmente dolor u otros síntomas.
Aquellos con lesiones locales graves, daño progresivo de la función renal, cambios morfológicos evidentes, complicaciones o síntomas evidentes deben tratarse activamente con cirugía.
Una vez determinado el tratamiento quirúrgico de la hidronefrosis idiopática en adultos, se debe realizar una cirugía plástica razonable de manera temprana para corregir la anomalía de la unión pelvis-uréter y esforzarse por lograr una mayor recuperación de la función renal. Si la hidronefrosis es grave y la función renal está significativamente alterada, se puede realizar una nefrectomía unilateral en el riñón no afectado.
El principio de la cirugía es que cuando la obstrucción es leve y la pelvis renal y los cálices renales no están muy dilatados, se debe realizar una cirugía ortopédica simple si la dilatación es evidente, el segmento estrecho de la enfermedad y; se debe extirpar la pelvis renal demasiado expandida y se debe realizar una cirugía de Anderson-Hynes. Si es más grave, puede ser necesaria una nefrectomía.
La cirugía ortopédica simple (como la incisión del segmento estenótico o la resección valvular) también se puede realizar mediante nefroscopia percutánea o ureteroscopia.
La cirugía laparoscópica se ha realizado ampliamente en los últimos años y también se puede utilizar para tratar la estenosis de la unión ureteropélvica, generalmente mediante un abordaje extraperitoneal (retroperitoneal) de la pared transabdominal. Ben Slama (2000) informó la experiencia de 15 casos (incluyendo resección y ligadura de vasos ectópicos, cirugía plástica, etc.). ), los 14 casos completaron exitosamente la operación con resultados satisfactorios y el tiempo promedio de hospitalización fue de 4,8 días. Atsushi Gaina (2001) informó resultados similares con un tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo relativamente simple en ciertas condiciones patológicas.
La tasa de éxito del tratamiento quirúrgico de la hidronefrosis varía de un informe a otro y depende del grado de expansión de la pelvis y los cálices renales y del estado funcional de los riñones. También depende de si el método quirúrgico es adecuado. razonable y completo. Generalmente está entre 80 y 90.
La hidronefrosis idiopática debe tratarse con más cuidado y preservar el riñón lo máximo posible.
Generalmente, existen las siguientes situaciones: ① La hidronefrosis de un lado es grave y la hidronefrosis de un lado es leve. Se puede tratar primero, por lo que no hay necesidad de preocuparse por la insuficiencia renal durante la operación. Una vez que la operación sea exitosa, se puede aumentar la seguridad de la operación en el riñón contralateral. Las indicaciones para el lado más claro deben comprenderse de acuerdo con la situación específica y su desarrollo se puede observar de cerca si es necesario. ② Si hay hidronefrosis en ambos; Los lados son severos, se pueden tratar en etapas, pero se debe tratar primero. Es mejor tratar el lado más claro. ③ La hidronefrosis en ambos lados es relativamente leve y requiere un análisis cuidadoso, indicaciones estrictas de cirugía y una observación estrecha de su desarrollo si es necesario.
Las opciones de tratamiento anteriores solo son adecuadas para la obstrucción crónica incompleta del tracto urinario o la hidronefrosis idiopática de progresión lenta, y no son adecuadas para la hidronefrosis secundaria con causas obvias. Además, cuando la obstrucción aguda del tracto urinario o la obstrucción crónica (parcial) empeoran, independientemente del grado de hidronefrosis, la obstrucción aguda del lado afectado debe resolverse primero para proteger la función renal.
La hidronefrosis idiopática en fetos y lactantes tiene sus propias particularidades. El principio debe ser el diagnóstico y el tratamiento tempranos. El diagnóstico temprano y el tratamiento de los productos de obstrucción del tracto urinario fetal también se han desarrollado rápidamente en los últimos años. La ecografía B juega un papel clave en el diagnóstico y el tratamiento, y el tratamiento también es específico. Si es necesario, el feto puede tratarse mediante cirugía extracorpórea.