¿Se puede curar la hepatitis B?
La hepatitis B crónica es una de las enfermedades infecciosas crónicas comunes en mi país, que pone en grave peligro la salud de las personas. Para estandarizar aún más la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la hepatitis B crónica, la Sección de Hepatología de la Asociación Médica China y la Sección de Enfermedades Infecciosas de la Asociación Médica China organizaron a expertos nacionales para formular una guía basada en los últimos resultados de las investigaciones en el país y en el extranjero y de acuerdo con los principios de la medicina basada en la evidencia "Directrices para la prevención y el tratamiento de la hepatitis B crónica" (en adelante, las Directrices). Entre ellos, la evidencia en la que se basan las recomendaciones se divide en tres niveles y cinco niveles [1], que se representan con números romanos en cursiva entre paréntesis.
Esta guía sólo ayuda a los médicos a tomar decisiones correctas sobre el diagnóstico, tratamiento y prevención de la hepatitis B y no es una norma obligatoria. También es imposible cubrir o resolver todos los problemas en el diagnóstico y tratamiento de la hepatitis B crónica. Por lo tanto, los médicos deben comprender plenamente la mejor evidencia clínica y los recursos médicos existentes para un paciente específico, y considerar de manera integral la condición y los deseos específicos del paciente, y tomar una decisión basada en la condición y los deseos específicos del paciente. Desarrollar un diagnóstico y un plan de tratamiento razonables basados en su propio conocimiento y experiencia. Debido a los rápidos avances en la investigación de la hepatitis B crónica, esta guía se actualizará y mejorará continuamente según sea necesario.
1. Etiología
El virus de la hepatitis B (VHB) pertenece a la familia Hepadnaviridae. El gen mide aproximadamente 3,2 kb y forma parte de un ADN circular de doble cadena.
Después de que el VHB invade el cuerpo humano, se une a los receptores de la membrana de las células hepáticas, elimina la envoltura, penetra en el citoplasma de las células hepáticas y luego elimina la cápside y parte de la doble capa. El ADN del VHB circular y trenzado ingresa al núcleo de las células del hígado. Bajo la acción de la enzima huésped, el ADN de la cadena negativa se utiliza como plantilla para extender la cadena positiva y reparar el área de la grieta en la cadena positiva para formar ADN circular cerrado (cccDNA). Luego, bajo la acción de la ARN polimerasa II del huésped, se transcribe en varios ARNm de diferentes longitudes. El ARNm de 3,5 kb contiene toda la información genética en la secuencia del ADN del VHB y se denomina ARN pregenómico. Este último ingresa al citoplasma de las células hepáticas como plantilla para sintetizar ADN de cadena negativa bajo la acción de la transcriptasa inversa del VHB. Utilizando ADN de cadena negativa como plantilla, el ADN de cadena positiva se sintetiza bajo la acción de la ADN polimerasa del VHB para formar ADN circular bicatenario parcial de la progenie, que finalmente se ensambla en el VHB completo y se libera fuera de las células del hígado. Parte del ADN circular bicatenario del citoplasma también puede ingresar al núcleo de las células hepáticas y luego formar ADNcc y continuar replicándose. El ADNcc tiene una vida media larga (período de descomposición) y es difícil de eliminar por completo del cuerpo [1, 2].
El VHB contiene cuatro marcos de lectura abiertos parcialmente superpuestos, a saber, la región pre-S/S, la región pre-C/C, la región P y la región X. La región preS/S codifica tres proteínas de la envoltura: grande (preS-1, preS2 y S), mediana (preS2 y S) y pequeña (S). La región pre-C/C codifica HBeAg y HBcAg; la región p codifica la polimerasa y la región x codifica la proteína x.
La mutación de la región pre-C y del promotor central básico (BCP) puede producir mutantes HBeAg negativos. La mutación más común en la región pre-C es la mutación puntual G1896A, que forma un codón de parada (TAG) y no expresa HBeAg. La mutación más común en la región BCP es la mutación puntual combinada de A1762T/G1764A, que inhibe selectivamente la transcripción del ARNm pre-C y reduce la síntesis de HBeAg [3].
Las variaciones en el gen P se encuentran principalmente en el fragmento del gen POL/RT (349~692 aa, concretamente rt1~rt344). En el tratamiento con lamivudina, la mutación más común es tirosina-metionina-aspartato-aspartato (YMDD), es decir, YMDD muta a YIDD (rtM204I) o YVDD (rtM204V), a menudo acompañada de la mutación rtL180M, debido a la selección del fármaco, se ha convertido gradualmente la cepa dominante resistente a lamivudina [4](ⅰ
La mutación del gen S puede provocar una infección latente por VHB, que se caracteriza por HBsAg sérico negativo, pero niveles aún bajos de replicación del VHB (el ADN del VHB en suero a menudo es . Cada El genotipo se puede dividir en diferentes genotipos. La tasa de respuesta de los pacientes con hepatitis B crónica al tratamiento con interferón es mayor que la del genotipo D, y la del genotipo B es mayor que la del genotipo C y la del genotipo D. C[6](ⅰ).
No se ha determinado si el genotipo afecta la eficacia terapéutica de los análogos de nucleós(tidos).
El VHB muta fácilmente. En los pacientes infectados por el VHB, a menudo se forma un grupo de virus con cepas mutantes relacionadas dominadas por una cepa dominante, y es necesario confirmar aún más su importancia clínica exacta.
El VHB es muy resistente, pero puede inactivarse a 65°C durante 10 horas, hirviendo durante 10 minutos o con vapor a alta presión. Los preparados que contienen cloro, el óxido de etileno, el glutaraldehído, el ácido peracético y el yodóforo también tienen buenos efectos de inactivación.
En segundo lugar, epidemiología
La infección por VHB es omnipresente en todo el mundo, pero la prevalencia de la infección por VHB varía mucho en diferentes regiones. Según las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud, alrededor de 2 mil millones de personas en todo el mundo están infectadas con el VHB, de las cuales 350 millones de personas están infectadas crónicamente por el VHB. Cada año, alrededor de 654.380.000 personas mueren por insuficiencia hepática, cirrosis y carcinoma hepatocelular primario causado por ella. Infección por VHB (CHC)[7].
China es una zona con alta prevalencia de infección por VHB, y la tasa de positividad de HBsAg en la población general es del 9,09%. Las tasas positivas de HBsAg entre personas vacunadas y no vacunadas fueron de 4,565438 ± 0 % y 9,565438 ± 0 % respectivamente [8] (ⅲ). Los principales serotipos del VHB prevalentes en mi país son adrq+ y adw2, con algunos ayw3 (que se encuentran principalmente en Xinjiang, el Tíbet y la Región Autónoma de Mongolia Interior). Los genotipos son principalmente C y B [9].
El VHB se transmite principalmente a través de la sangre y productos sanguíneos, de madre a hijo, de piel y mucosas dañadas y por contacto sexual [7]. La transmisión perinatal (perinatal) es el principal modo de transmisión de madre a hijo, principalmente a través de la sangre y los fluidos corporales de madres VHB positivas durante el parto (i). La transmisión mucosa transcutánea se produce principalmente mediante el uso de dispositivos médicos, jeringas, procedimientos y procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos [1, 10] (II-2), uso de drogas intravenosas (I), etc. También se pueden transmitir otros como pedicura, tatuaje, piercing en aretes, exposición accidental del personal médico en el trabajo, uso de máquinas de afeitar, cepillos de dientes, etc. (ⅲ). El contacto sexual con personas positivas para el VHB, especialmente aquellas con múltiples parejas sexuales, aumentará significativamente el riesgo de infección por VHB (i). Debido al estricto examen de HBsAg de los donantes de sangre, rara vez se produce una infección por VHB causada por transfusiones de sangre o productos sanguíneos.
Contactos diarios de trabajo o vida, como trabajar en la oficina (incluido el uso de computadoras y otros suministros de oficina), darse la mano, abrazarse, compartir dormitorio, comer en el mismo restaurante, usar el baño, etc. , generalmente no provocan infección por VHB. Transmitido por insectos hematófagos (mosquitos, chinches, etc.). ) no ha sido confirmado.
En tercer lugar, la historia natural
Después de que las personas se infectan con el virus del VHB, las personas que no desaparecen dentro de los 6 meses se denominan infecciones crónicas por el VHB. La edad en el momento de la infección es el factor más importante que afecta la cronicidad. Durante el período perinatal y la infancia, el 90% y entre el 25% y el 30% de las personas infectadas por el VHB desarrollarán una infección crónica [11](ⅰ). La historia natural de la infección por VHB generalmente se puede dividir en tres períodos, a saber, el período de tolerancia inmunitaria, el período de eliminación inmunitaria y el período de replicación inactiva o baja (sin) [12]. La fase de tolerancia inmunitaria se caracteriza por replicación activa del VHB, HBsAg y HBeAg séricos positivos, títulos elevados de ADN del VHB (> 105 copias/ml), niveles normales de alanina aminotransferasa (ALT) sérica y ausencia de anomalías obvias en la histología hepática. La fase de eliminación inmunitaria se caracteriza por un título sérico de ADN del VHB >: 105 copias/ml, pero generalmente más bajo que la fase de tolerancia inmunitaria, la ALT/aspartato aminotransferasa (AST) está elevada de forma continua o intermitente y la histología hepática se caracteriza por necrosis e inflamación. . En la fase inactiva o fase de replicación baja (sin) el HBeAg es negativo, el anti-HBe es positivo, el ADN del VHB es indetectable (método de PCR) o está por debajo del límite de detección, los niveles de ALT/AST son normales y no hay inflamación obvia en histología hepática.
Entre los adolescentes y adultos infectados por el VHB, sólo entre el 5% y el 10% desarrollan enfermedades crónicas y, por lo general, no existe un período de tolerancia inmunitaria. La etapa inicial es la etapa de eliminación inmune, que muestra hepatitis B crónica activa; la etapa posterior puede ser la etapa inactiva o la etapa de replicación baja (sin) y se alivia la enfermedad hepática.
Ya sea que se infecten con VHB durante el periodo perinatal y la infancia, o durante la adolescencia y la edad adulta, algunos pacientes pueden volverse activos nuevamente y experimentar una conversión positiva del HBeAg durante su fase inactiva o fase de baja (no) replicación o puede ocurrir la mutación del promotor de la región pre-C o C; , el VHB se vuelve activo nuevamente, pero el HBeAg es negativo, ambos muestran actividad crónica de hepatitis B
Entre niños y adultos con hepatitis B crónica HBeAg positivo, el 50% y el 70% respectivamente [13, 14] se vuelven inactivos. o períodos de replicación bajos (ninguno) después de 5 y 10 años (II-3, II-2). En China y la región de Asia y el Pacífico, la historia natural de la infección crónica por VHB inactiva o de baja (no) replicación está poco estudiada, pero algunos datos sugieren que estos pacientes pueden sufrir hepatitis recurrente [8]. Un estudio prospectivo de 684 pacientes con hepatitis B crónica mostró que la incidencia anual estimada de cirrosis en pacientes con hepatitis B crónica fue del 2,1 por ciento [15]. Otro paciente con hepatitis B crónica HBeAg negativo fue seguido durante un promedio de 9 años (1 a 18,4 años), y las tasas de incidencia de progresión a cirrosis y CHC fueron del 23% y 4,4% respectivamente [16, 17]. Los factores de alto riesgo de cirrosis incluyen carga viral alta, positividad persistente de HBeAg, niveles altos o fluctuantes de ALT, alcoholismo, infección por VHC, VHD o VIH [18-20] (I). La incidencia de cirrosis hepática en pacientes HBeAg positivos es mayor que en pacientes HBeAg negativos [1, 10, 15] (ii-2).
Entre pacientes con hepatitis B crónica, la incidencia anual de cirrosis hepática descompensada es aproximadamente del 3% y la incidencia acumulada a cinco años es aproximadamente del 16% [10](ⅰ). Las tasas de mortalidad a 5 años de la hepatitis B crónica, la cirrosis compensada y la cirrosis descompensada son del 0% al 2%, del 14% al 20% y del 70% al 86%, respectivamente. Los factores que influyen incluyen la edad, los niveles séricos de albúmina y bilirrubina, el recuento de plaquetas y la esplenomegalia [10] (ii-2). Los pacientes con seroconversión del HBeAg de forma espontánea o después de un tratamiento antiviral, con ADN del VHB negativo persistente y ALT persistentemente normal tienen una mayor tasa de supervivencia [10, 21] (ⅰ, ⅱ-3).
La infección por VHB es un factor importante relacionado con el CHC, y la incidencia de CHC en pacientes HBsAg y HBeAg positivos es significativamente mayor que en pacientes HBsAg positivos [22] (ii-2). Los factores de alto riesgo de CHC en pacientes con cirrosis incluyen sexo masculino, edad, alcoholismo, aflatoxinas, infección por VHC o VHD, inflamación hepática persistente, positividad persistente de HBeAg y niveles elevados persistentes de ADN del VHB (≥105 copias/ml) [10]. (I ). Aproximadamente el 25% de las personas infectadas antes de los 6 años desarrollarán cirrosis y CHC en la edad adulta [23] (ii-2). Sin embargo, un pequeño número de pacientes con CHC asociado con infección por VHB no presentan evidencia de cirrosis. Los antecedentes familiares de CHC también son un factor relevante, pero en el mismo contexto genético, la carga viral del VHB es más importante [24] (ii-3).
Cuatro. Prevención
Prevención de la vacuna contra la hepatitis B
La vacuna contra la hepatitis B es la forma más eficaz de prevenir la infección por VHB. En 1992, el Ministerio de Salud de mi país incluyó la vacuna contra la hepatitis B en la gestión de inmunización planificada. Todos los recién nacidos son vacunados con la vacuna contra la hepatitis B, pero los padres deben pagar la vacuna y su vacunación. Desde 2002, se incluye oficialmente en la vacunación planificada y todos los recién nacidos son vacunados con la vacuna contra la hepatitis B de forma gratuita, pero deben pagar una tasa de vacunación a partir del 1 de junio de 2005, que se cambió a gratuita.
La vacuna contra la hepatitis B está dirigida principalmente a los recién nacidos [25], seguida de los bebés y los grupos de alto riesgo (como el personal médico, las personas que a menudo están expuestas a la sangre, el personal de las instituciones de cuidado infantil, los pacientes de trasplantes de órganos). , personas que reciben con frecuencia transfusiones de sangre o personas con función inmune baja, personas vulnerables a traumatismos, familiares de personas HBsAg positivas, hombres homosexuales o personas que tienen múltiples parejas sexuales y personas que se inyectan drogas, etc.). La vacuna B se vacuna completamente con 3 inyecciones según el procedimiento de 0, 1 y 6 meses, es decir, después de la primera inyección, la segunda y tercera inyecciones se administran a intervalos de 1 y 6 meses. Los recién nacidos deben vacunarse contra la hepatitis B lo antes posible y dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento. La inyección se administra en el músculo anterior del muslo en recién nacidos y en el músculo deltoides intermedio de la parte superior del brazo en niños y adultos. La tasa de protección de la vacuna contra la hepatitis B por sí sola para bloquear la transmisión de madre a hijo es del 87,8%[26](ii-3).
Para los recién nacidos de madres HBsAg positivas, la inmunoglobulina contra la hepatitis B (IGHB) se debe inyectar lo antes posible dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento, preferiblemente dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento, y la dosis debe ser ≥100 UI. .
Al mismo tiempo, se deben inocular 10 μg de levadura recombinante o 20 μg de vacuna contra la hepatitis B de ovocitos de hámster chino (CHO) en diferentes sitios, lo que puede mejorar significativamente el efecto de bloquear la transmisión de madre a hijo [66 También se puede inyectar 1 dosis de HBIG dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento, 1 mes Luego, inyecte la segunda dosis de HBIG después de los 10 años e inocule 10 μg de levadura recombinante o 20 μg de CHO contra la hepatitis al mismo tiempo, e inocule la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B. (65438+ cada uno) a intervalos de 1 y 6 meses respectivamente. Este último no es tan conveniente como el primero, pero su tasa de protección es mayor que la del primero. Después de que al recién nacido se le inyecta HBIG y la vacuna contra la hepatitis B dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento, las madres HBsAg positivas pueden amamantar [29] (3).
Los recién nacidos de madres HBsAg negativas pueden vacunarse con 5 μg de levadura recombinante o 10 μg de vacuna CHO contra la hepatitis B. Los niños que no hayan sido vacunados contra la hepatitis B durante el período neonatal deben ser revacunados con 5 μg de levadura recombinante o 10 μg de vacuna contra la hepatitis B CHO; se recomienda que los adultos sean vacunados con 20 μg de levadura recombinante o 20 μg de vacuna contra la hepatitis CHO; Vacuna B. Para aquellos con función inmune baja o sin respuesta, se debe aumentar la dosis de vacunación y el número de inyecciones; para aquellos que no responden al programa de inmunización de tres inyecciones, se pueden administrar tres inyecciones más. Se pueden detectar anticuerpos séricos de 1 a 2. meses después de la segunda inyección de la vacuna contra la hepatitis B, compuesta por tres inyecciones.
El efecto protector de los anticuerpos que responden después de la vacunación contra la hepatitis B generalmente dura al menos 12 años, por lo que la población general no necesita monitoreo anti-HB ni vacunación de refuerzo. Sin embargo, los grupos de alto riesgo pueden ser monitoreados para detectar anti-HB, como anti-HB.
(2) Prevención de rutas de transmisión
Promover vigorosamente las inyecciones seguras (incluidas las agujas de acupuntura), y desinfectar estrictamente los instrumentos dentales, endoscopios, espejos y otros equipos médicos. El personal médico debe seguir el principio de precauciones estándar en el manejo de infecciones hospitalarias y usar guantes cuando entre en contacto con la sangre, los fluidos corporales y las secreciones de los pacientes para prevenir estrictamente la transmisión iatrogénica. Los cortes de pelo, afeitados, pedicuras, piercings y tatuajes en el sector servicios también deberán ser estrictamente desinfectados. Preste atención a la higiene personal y evite el uso de afeitadoras y aparatos dentales. Educación sexual adecuada. Si su pareja sexual es HBsAg positiva, debe vacunarse contra la hepatitis B; quienes tienen múltiples parejas sexuales deben realizarse controles periódicos, reforzar el manejo y utilizar condones durante las relaciones sexuales. En el caso de mujeres embarazadas con HBsAg positivo, se debe evitar la amniocentesis para acortar el tiempo de parto, garantizar la integridad de la placenta y minimizar la exposición del recién nacido a la sangre materna.
(3) Prevención tras la exposición accidental al VHB
Después de la exposición accidental a la sangre y fluidos corporales de una persona infectada por el VHB, se pueden tomar las siguientes medidas:
1. Las pruebas serológicas deben detectar inmediatamente HBsAg, anti-HBs, ALT, etc. , y revisión dentro de 3 meses y 6 meses.
2. Inmunidad activa e inmunidad pasiva Si ha sido vacunado contra la hepatitis B y se sabe que el anti-HBS es ≥10 miu/ml, no se requiere ningún tratamiento especial. Si no ha recibido la vacuna contra la hepatitis B, o ha recibido la vacuna contra la hepatitis B, pero es anti-HBS
(4) Gestión de pacientes y portadores
Personal médico a todos los niveles debe confirmar el diagnóstico. Los pacientes con hepatitis B aguda o crónica deben informar de inmediato al Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) local de acuerdo con la "Ley de la República Popular China sobre la Prevención y el Control de Enfermedades Infecciosas" y deben indicar que tiene hepatitis B aguda o crónica. Se recomienda informar a los familiares del paciente y otros contactos cercanos. Los pacientes deben someterse a pruebas séricas de HBsAg, anti-HBc y anti-HBs, y las personas susceptibles (aquellas que son negativas para el tres marcadores) deben vacunarse con la vacuna contra la hepatitis B.
Para los pacientes con hepatitis B aguda y crónica, la hospitalización o el tratamiento en casa se puede decidir según su condición. Los instrumentos y aparatos médicos utilizados por los pacientes (como agujas de extracción de sangre, agujas de acupuntura, instrumentos quirúrgicos, raspadores, sondas, diversos endoscopios, taladros dentales, etc.) deben desinfectarse estrictamente, especialmente debe reforzarse la desinfección de los contaminantes transmitidos por la sangre.
Los portadores crónicos del VHB y del HBsAg (ver "V Diagnóstico clínico" en esta guía) pueden vivir, estudiar y trabajar como de costumbre, excepto que no pueden donar sangre y ejercer ocupaciones especiales estipuladas por las leyes nacionales (como como servicio militar), pero se debe reforzar el seguimiento.
La infectividad de los pacientes y portadores de hepatitis B depende principalmente del nivel de ADN del VHB en sangre y no tiene nada que ver con los niveles séricos de ALT, AST o bilirrubina. Para el seguimiento de pacientes y portadores de hepatitis B, consulte "21. Seguimiento de pacientes".
Diagnóstico clínico del verbo (abreviatura de verbo)
Aquellos que han tenido positividad para hepatitis B o HBsAg durante más de 6 meses y aún son positivos para HBsAg y/o ADN del VHB pueden ser diagnosticados. como infección crónica por VHB.
Según los resultados de los exámenes serológicos, virológicos, bioquímicos y otros exámenes clínicos y auxiliares de los pacientes infectados por el VHB, la infección crónica por el VHB se puede dividir en:
(1) Hepatitis B crónica
1 Hepatitis B crónica HBeAg positivo Hepatitis El HBsAg sérico, el ADN del VHB y el HBeAg son positivos, el anti-HBe es negativo, la ALT sérica está elevada de forma continua o repetida o el examen histológico del hígado muestra lesiones de hepatitis.
2. Hepatitis B crónica que es HBeAg negativo, HBsAg y ADN del VHB positivos, HBeAg continúa siendo negativo, anti-HBe es positivo o negativo, la ALT sérica es persistente o repetidamente anormal, o la histología hepática muestra hepatitis. lesiones.
Según los resultados de los exámenes bioquímicos y otros exámenes clínicos y auxiliares, los dos tipos anteriores de hepatitis B crónica se pueden dividir en leve, moderada y grave (consulte el "Plan de tratamiento y prevención de la hepatitis viral de 2000"). "[32]).
Cirrosis por hepatitis B
La cirrosis por hepatitis B es el resultado del desarrollo de una hepatitis B crónica. La histología del hígado es fibrosis difusa y pseudolobulación. Ambos deben existir simultáneamente para realizar un diagnóstico patológico de cirrosis.
1. La cirrosis compensada generalmente pertenece a la clase A de Child-Pugh. Puede haber fatiga leve, anorexia o distensión abdominal, y ALT y AST pueden ser anormales, pero no hay una descompensación obvia de la función hepática. Puede haber hipertensión portal, como hiperesplenismo y várices esofágicas y gástricas leves, pero no hay sangrado por várices esofágicas y gástricas, ascitis ni encefalopatía hepática.
2. La cirrosis descompensada generalmente pertenece a la clase B o C de Child-Pugh. Los pacientes suelen sufrir complicaciones graves, como hemorragia por várices esofágicas, encefalopatía hepática y ascitis. La mayoría tiene una descompensación evidente de la función hepática, como albúmina sérica < 35 g/l, bilirrubina > 35 μmol/l, ALT y AST aumentadas en diversos grados y actividad de protrombina (PTA)
También puede consultar el plan de tratamiento y prevención de la hepatitis viral de 2001, que divide la cirrosis compensada y descompensada en fases activa o inactiva [32].
(3) Portadores
1. Los portadores crónicos del VHB son positivos para HBsAg, HBV DNA, HBeAg o anti-HBe, pero son seguidos más de tres veces en un año. y sus ALT y AST séricas están dentro del rango normal, generalmente no hay anomalías obvias en la histología hepática. Aquellos con ADN del VHB en suero positivo deben ser movilizados para un examen de punción hepática para un diagnóstico adicional y el tratamiento correspondiente.
2. Los portadores inactivos de HBsAg son HBsAg positivos, HBeAg negativos, anti-HBe positivos o negativos, el ADN del VHB no se puede detectar (método de PCR) o está por debajo del límite mínimo de detección y se realiza un seguimiento dentro de 1 año. Más de 3 veces, ALT está dentro del rango normal. El examen histológico del hígado mostró el índice de actividad de la hepatitis de Klinefelter (Hai)
Hepatitis B crónica latente
El HBsAg en suero fue negativo, pero el ADN del VHB en suero y/o tejido hepático fue positivo, con síntomas crónicos. Las manifestaciones de la hepatitis B pueden estar asociadas con anti-HBs, anti-HBe y/o anti-HBc. Además, alrededor del 20% de los pacientes con hepatitis B crónica latente tienen resultados negativos para otros marcadores serológicos del VHB, excepto el ADN del VHB. Durante el diagnóstico se debe excluir la lesión hepática causada por otros factores virales y no virales.
VI.Exámenes de laboratorio
(1) Exámenes bioquímicos
Los niveles séricos de ALT y AST fueron 65438±0. ALT y AST generalmente pueden reflejar el grado de daño a las células hepáticas y son los más utilizados.
2. Bilirrubina El nivel de bilirrubina sérica suele estar relacionado con el grado de necrosis de las células hepáticas, pero debe distinguirse del aumento de bilirrubina causado por la colestasis intrahepática y extrahepática. La bilirrubina sérica en pacientes con insuficiencia hepática suele ser alta y aumenta progresivamente, aumentando 365,438+0 veces el límite superior normal (LSN) todos los días, y puede ser ≥ 65,438+00×LSN. La bilirrubina también se puede combinar con ALT y AST por separado; .
3. El tiempo de protrombina (PT) y el PTA PT son indicadores importantes que reflejan la función de síntesis de los factores de coagulación hepática. PTA es un método de expresión comúnmente utilizado para medir el valor de PT, que es de gran valor para juzgar la progresión y el pronóstico de la enfermedad. Recientemente, el PTA ha disminuido progresivamente por debajo del 40%, que es uno de los criterios diagnósticos importantes para la insuficiencia hepática.
4. La colinesterasa puede reflejar la función sintética del hígado y tiene un valor de referencia para comprender la gravedad de la enfermedad y controlar el desarrollo de la enfermedad hepática.
5. La albúmina sérica refleja la función sintética del hígado.
En pacientes con hepatitis B crónica, cirrosis e insuficiencia hepática, la albúmina sérica disminuye o la globulina aumenta, lo que indica que la proporción entre albúmina sérica y globulina disminuye.
6. Un aumento significativo en la alfafetoproteína (AFP) a menudo indica CHC y puede usarse para monitorear la aparición de CHC. El aumento de AFP también puede indicar la regeneración de las células hepáticas después de una necrosis masiva, lo que puede ayudar a juzgar el pronóstico. Sin embargo, se debe prestar atención a la amplitud, duración, cambios dinámicos de la AFP y su relación con ALT y AST, y se debe realizar un análisis integral basado en las manifestaciones clínicas del paciente y los resultados de exámenes de imágenes como la ecografía B.
(B) Detección serológica del VHB
Los marcadores serológicos del VHB incluyen HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc y anti-HBc Ig M. Los métodos de detección utilizados actualmente incluyen el inmunoensayo enzimático (EIA), el radioinmunoensayo (RIA), el inmunoensayo enzimático de micropartículas (MEIA) o el método de quimioluminiscencia. El HBsAg positivo indica infección por VHB; el anti-HBs es un anticuerpo protector y su positividad indica que es inmune al VHB. Este anticuerpo existe en pacientes que se han recuperado de la hepatitis B y han sido vacunados contra la hepatitis B. La conversión de HBsAg a negativo y la conversión de anti-HBs a positivo se denomina seroconversión de HBsAg; la positividad de HBeAg se puede utilizar como indicador de la replicación del VHB y la alta infectividad del anti-HBe indica un nivel bajo de replicación del VHB (excepto aquellos con pre-infectividad); mutaciones C); la conversión de HBeAg es negativa, la seroconversión anti-HBe se llama seroconversión de HBeAg; la positividad de IgM anti-HBc indica replicación del VHB, que es más común en la fase aguda de la hepatitis B. Los anticuerpos anti-HBc totales son principalmente anti-HBc. IgG. Este anticuerpo es positivo siempre que el VHB esté infectado, independientemente de si el virus ha sido eliminado.
Para saber si el VHB y el virus de la hepatitis delta (VHD) están coinfectados o sobreinfectados, se pueden medir HDAg, anti-VHD, IgM anti-VHD y ARN del VHD.
(3) Detección del ADN, genotipo y mutación del VHB
1 La detección cualitativa y cuantitativa del ADN del VHB refleja la situación o el nivel de replicación viral y se utiliza principalmente para la infección crónica por VHB. diagnóstico, seguimiento del ADN del VHB en suero y sus niveles, y evaluación de la eficacia antiviral.
Métodos comunes de 2.2. El genotipado del VHB incluye: (1) PCR con cebador específico de genotipo (2) análisis de polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción (RFLP); (3) inno-lipa; (4) inmunoensayo ligado a enzimas de hibridación de ácidos nucleicos en microplaca de PCR; etc. Sin embargo, no existe ningún kit de genotipado del VHB aprobado oficialmente por la SFDA en China.
3. Los métodos comúnmente utilizados para detectar mutantes de resistencia al VHB [33, 34] incluyen: (1) Análisis de secuencia genética de la región de la polimerasa del VHB (2) Análisis del polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción (RFLP); ) PCR en tiempo real por fluorescencia (4) Hibridación inversa con sonda lineal.
Siete. Diagnóstico por imágenes
El hígado, la vesícula biliar y el bazo se pueden examinar mediante ecografía B, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (IRM). El objetivo principal de los exámenes por imágenes es identificar, diagnosticar y controlar la progresión de la hepatitis B crónica y detectar lesiones que ocupan espacio en el hígado, como el CHC.
8. Diagnóstico patológico
Las características histopatológicas del hígado de la hepatitis B crónica son: inflamación portal evidente, las células inflamatorias infiltrantes son principalmente linfocitos y algunas son células plasmáticas y macrófagos; la acumulación de células inflamatorias a menudo conduce a la expansión del área porta y puede destruir la placa límite para causar hepatitis de interfaz, también conocida como necrosis parcheada. La inflamación del área portal y la hepatitis de la interfaz son las lesiones características de la hepatitis B crónica. La degeneración y necrosis de las células hepáticas intralobulillares, incluida la necrosis confluente y la necrosis del puente, se vuelven cada vez más evidentes a medida que las lesiones empeoran. La necrosis inflamatoria de los hepatocitos, las áreas portales y la hepatitis de interfaz pueden provocar un depósito excesivo de colágeno en el hígado, fibrosis hepática y formación de tabiques fibrosos. Si se agrava aún más, puede causar un trastorno estructural de los lóbulos hepáticos, formar pseudolobulillos y progresar a cirrosis.
Las pruebas inmunohistoquímicas pueden mostrar el antígeno de superficie de la hepatitis B y si el antígeno de superficie de la hepatitis B se expresa en las células del hígado. La expresión del tipo difuso citoplasmático y del tipo de membrana del HBsAg, y del tipo citoplasmático y del tipo de membrana del HBcAg indica la replicación activa del VHB; la expresión del tipo de inclusión, el tipo periférico y el cariotipo del HBcAg indica la presencia del VHB en las células hepáticas.
Para la clasificación de la inflamación y necrosis del tejido hepático (g) y la estadificación de la fibrosis (s) en la hepatitis B crónica, consulte el Plan de tratamiento y prevención de la hepatitis viral de 2001 [32].
Actualmente, el sistema de puntuación Knodell HAI se utiliza comúnmente a nivel internacional, y los sistemas de puntuación de Ishak, Scheuer y Chevallier o esquemas de puntuación semicuantitativos también se pueden utilizar para comprender el grado de inflamación, necrosis y fibrosis del hígado y para evaluar la eficacia de los fármacos. 35-38].
9. El objetivo general del tratamiento
El objetivo general del tratamiento de la hepatitis B crónica es maximizar la supresión o eliminación a largo plazo del VHB, reducir la necrosis inflamatoria de los hepatocitos y la fibrosis hepática, y retrasar y prevenir la progresión de la enfermedad, reducir y prevenir la aparición de descompensación hepática, cirrosis, CHC y sus complicaciones, mejorando así la calidad de vida y prolongando el tiempo de supervivencia.
El tratamiento de la hepatitis B crónica incluye principalmente tratamiento antiviral, de regulación inmune, antiinflamatorio y protector hepático, antifibrosis y tratamiento sintomático, de los cuales el tratamiento antiviral es la clave. Siempre que existan indicaciones y condiciones que lo permitan, se debe realizar el tratamiento antiviral estándar.
X. Indicaciones generales del tratamiento antiviral
Las indicaciones generales incluyen: (1) ADN del VHB ≥ 105 copias/ml (HBeAg negativo ≥ 104 copias/ml (2) )ALT); ≥2×LSN; si se trata con interferón, ALT debe ser ≤10×LSN y el nivel de bilirrubina total debe ser
Los pacientes con (1) y (2) o (3) deben recibir tratamiento antiviral; aquellos que no cumplen con los estándares de tratamiento anteriores, se deben monitorear los cambios en la condición, como positividad persistente del ADN del VHB, ALT anormal, etc., y también se debe considerar el tratamiento antiviral (III).
Se debe prestar atención a descartar una elevación de ALT provocada por factores como las drogas y el alcohol, así como a una normalización temporal de ALT tras la aplicación de fármacos reductores de enzimas. En algunos casos especiales, como la cirrosis hepática, el nivel de AST puede ser más alto que el de ALT. Para estos pacientes, se puede hacer referencia al nivel de AST.
XI. Respuesta a la terapia antiviral
La respuesta al tratamiento abarca muchos componentes y se puede clasificar de muchas maneras.
(1) Respuesta única
1. La respuesta virológica significa que el ADN del VHB en suero es indetectable (método de PCR) o inferior al límite de detección, o ≥2 log10 inferior al valor inicial.
2. La respuesta serológica se refiere a la seroconversión en la que el HBeAg se vuelve negativo o el HBsAg se vuelve negativo.
3. La reacción bioquímica significa que la ALT y AST séricas vuelven a la normalidad.
4. La respuesta histológica se refiere a la mejora de la inflamación, necrosis o fibrosis histológica del hígado hasta valores específicos.
(2) Respuesta temporal
1. Respuesta inicial o temprana (respuesta inicial o temprana) después de 12 semanas de tratamiento.
2. Reacción de fin del tratamiento.
3. Seguimiento durante 6 meses o más de 12 meses después del tratamiento de respuesta sostenida, la eficacia se mantiene sin cambios y no hay recurrencia.
4. Durante el tratamiento antiviral, la respuesta de mantenimiento muestra que el ADN del VHB es indetectable (método PCR) o inferior al límite de detección, o la ALT es normal.
5. Breakthrough alcanza la respuesta inicial, pero sin cambiar el tratamiento, el nivel de ADN del VHB vuelve a aumentar, o se vuelve negativo una vez y luego vuelve a ser positivo, con o sin aumento de ALT. A veces también significa que la ALT y AST vuelven a aumentar después de la normalización sin cambiar el tratamiento, pero se debe excluir el aumento de ALT y AST causado por otros factores.
6. Recaída y remisión al final del tratamiento, pero el ADN del VHB aumenta o vuelve a ser positivo después de suspender el tratamiento. A veces significa que la ALT y la AST aumentan nuevamente después de suspender el tratamiento, pero la ALT y la AST son causadas por otras. los factores deben ser excluidos.
(3) Respuesta combinada
1. Respuesta completa, CR) En pacientes con hepatitis B crónica HBeAg positivo, después del tratamiento, la ALT vuelve a la normalidad y no se puede detectar el ADN del VHB (método PCR). ) y el suero HBeAg se vuelve negativo en pacientes con hepatitis B crónica HBeAg negativo, la ALT vuelve a la normalidad después del tratamiento y el ADN del VHB es indetectable (método PCR).
2. La respuesta parcial (PR) se sitúa entre la respuesta completa y la no respuesta. Por ejemplo, en pacientes con hepatitis B crónica HBeAg positivo, la ALT y el ADN del VHB volvieron a la normalidad después del tratamiento.
3. La falta de respuesta, NR) no es tan buena como la de los encuestados anteriores.
12. Terapia con interferón
El metaanálisis muestra que después de 4 a 6 meses de tratamiento con interferón A ordinario, la tasa de conversión negativa del ADN del VHB (método de hibridación) en el grupo de tratamiento fue de 37. % y 17 %, 12 % en el grupo no tratado, las tasas de conversión negativa de HBeAg y HBsAg fueron de 7,8 % y 65438+ respectivamente. Cuatro ensayos controlados aleatorios de pacientes HBeAg negativos mostraron que la tasa efectiva al final del tratamiento fue del 38% al 90%, pero la tasa efectiva sostenida fue solo del 10% al 47% (promedio 24%) [40, 41] (ⅰ ). Según los informes, generalmente se necesitan al menos 65,438+0 años para que el tratamiento con IFNa alcance una buena eficacia [42-44](ⅱ). El IFN a común (inyección subcutánea de 5 MU, una vez al día) se usa para tratar a pacientes con hepatitis B crónica. Algunos pacientes pueden experimentar niveles elevados de ALT y algunos incluso pueden desarrollar ictericia. La incidencia de descompensación hepática en el tratamiento de pacientes con cirrosis por hepatitis B compensada
Un ensayo clínico controlado, aleatorizado, multicéntrico internacional mostró que la hepatitis B crónica HBeAg positiva (87% asiáticos) fue tratada con después de 48 semanas de tratamiento con pegilado. interferón alfa (PegIFNa-2a) (40 KD) y 24 semanas de seguimiento, la tasa de seroconversión de HBeAg fue del 32% [46, 47]. Los pacientes HBeAg negativos (60% asiáticos) fueron seguidos durante 24 semanas después de 48 semanas de tratamiento, ADN del VHB
Para pacientes que recayeron después del tratamiento con IFNα común, después del tratamiento con IFNα común [42, 50] (II) Aún se puede obtener el efecto terapéutico y también se pueden utilizar para el tratamiento otros subtipos comunes de IFN A, PegIFNa-2a o análogos de nucleósidos (ácidos).