¿Cuáles son las manifestaciones clínicas y el cuidado de la hemorragia digestiva alta y la encefalopatía hepática?
(1) La terapia antichoque y de apoyo establece canales suaves de rehidratación de líquidos intravenosos, repone el volumen de sangre de manera oportuna e inyecta dextrano en plasma sanguíneo total o líquido equilibrado para mantener una perfusión eficaz de órganos importantes. Revisar periódicamente el recuento de glóbulos rojos, hemoglobina, hematocrito, nitrógeno ureico en sangre, etc. Corregir el desequilibrio electrolítico y el equilibrio ácido-base para asegurar una determinada diuresis.
(2) Inyección intravenosa de vitamina K1 para agentes hemostáticos y fármacos vasoactivos, o polvo hemostático de Bletilla striata notoginseng para el sangrado de úlceras gástricas y duodenales, o lavado con solución salina helada a través de una sonda gástrica, o disolver 8 a 16 mg de noradrenalina en 100 a 200 ml de solución salina helada e inyectarla en la cavidad gástrica. La pituitina se usa para tratar el sangrado de las várices esofágicas y gástricas. La dosis habitual es de 20 unidades. La pituitrina se infunde por vía intravenosa en 0 ml de solución de glucosa en un plazo de 20 a 30 minutos y puede reutilizarse después de 3 a 4 horas si es necesario. Puede contraer las arteriolas esplácnicas y reducir el flujo sanguíneo de la vena porta, reduciendo así la presión de la vena porta y actuando como agente hemostático. . Recientemente se ha informado que el propranolol tiene el efecto de prevenir el resangrado de las várices esofágicas.
(3) Hemostasia endoscópica de lesiones locales
1 La hemostasia por electrocoagulación presiona directamente el electrodo monopolar en el lugar del sangrado y utiliza el calor generado por la corriente de alta frecuencia para coagular las proteínas del tejido y dejar de sangrar. Para úlceras sangrantes, utilice corriente de alta frecuencia de 300 kHz durante 2 segundos y electrocoagule aproximadamente 5 veces. La tasa de éxito de la hemostasia es de 80 a 95. La electrocoagulación tiene un efecto hemostático sobre la gastritis hemorrágica, la hemorragia por úlcera gastroduodenal, los desgarros de la mucosa cardíaca y la hemorragia anastomótica, pero no es satisfactoria para la hemorragia de vasos sanguíneos más grandes. La incidencia de perforación se mantuvo en 1,8.
2 La hemostasia con electrocauterio coloca el electrodo monopolar cerca del tejido sangrante sin contacto directo. La proteína se calienta mediante una chispa eléctrica y se coagula para detener el sangrado. Este método es más superficial que la hemostasia por electrocoagulación, por lo que es más adecuado para el sangrado de las mucosas.
3 Fotocoagulación y hemostasia con láser: después de que el láser irradia la lesión hemostática, los fotones son absorbidos por el tejido y convertidos en energía térmica, lo que hace que los vasos sanguíneos coagulados con proteínas se contraigan y ocluyen, deteniendo así el sangrado. Los láseres de uso común incluyen el láser de argón y el láser de granate, que son seguros para la hemostasia. Para los vasos sangrantes con un diámetro superior a 1 mm, la irradiación con láser pequeño no causará sangrado fácilmente.
Método de hemostasia y coagulación de tejidos por microondas. Las microondas son un tipo de onda de radio con una longitud de onda muy corta, entre las ondas ultracortas y los rayos infrarrojos. Las células biológicas son electrolitos orgánicos en los que las moléculas polares se polarizan bajo la acción de campos eléctricos de microondas y giran hacia adelante y hacia atrás con la transformación alterna de los campos eléctricos de microondas. Durante el proceso de rotación, generan una pérdida de calor similar a la fricción con moléculas adyacentes, provocando que el tejido se caliente hasta una determinada temperatura y se solidifique. Generalmente, se utiliza un generador de microondas de 30 a 50 W y el tiempo de irradiación es de 5 a 30 segundos. La extensión de la zona de coagulación del tejido por microondas es recta. La profundidad de coagulación de 3 ~ 5 mm depende de la profundidad de inserción del electrodo. Después de una irradiación, la reparación del tejido se puede completar en un plazo de 2 a 4 semanas sin complicaciones como la perforación. Para el sangrado de heridas de gran superficie, se requieren múltiples puntos de coagulación en diferentes partes para lograr la hemostasia.
5. Prototipo de hemostasia Thermoprobe La termosonda consiste en un cilindro hueco de aluminio con una bobina calefactora enrollada alrededor de un eje de cerámica. Esta bobina está aislada eléctricamente del cilindro exterior de aluminio y se instala otro termopar en la punta de la sonda para medir la temperatura real instantánea y el calor se ajusta a la temperatura requerida a través de un sistema de control automático. En los últimos años, Olympus también ha producido varios dispositivos mejorados que utilizan sondas para presionar los vasos sanguíneos sangrantes y suministrar continuamente varios pulsos de energía a la sonda térmica. Administrar entre 15 y 20 J de energía puede blanquear el punto sangrante y la mucosa circundante y detener con éxito el sangrado. Johnston comparó la eficacia del láser de argón YAG y la sonda térmica en el tratamiento de úlceras pépticas sangrantes. La tasa de éxito del tratamiento con láser fue del 69% en 35 casos.
Los 19 casos tratados con sonda térmica lograron un buen efecto hemostático y fueron seguros. El método de hemostasia con sonda térmica merece más investigación y tiene grandes perspectivas de desarrollo.
6La escleroterapia se utiliza principalmente para tratar el sangrado de las varices esofágicas. Bajo visión directa, inyecte repetidamente 5 oleato de sodio de hígado de bacalao en las proximidades de las venas varicosas, con un volumen total de 15 ~ 2 ~ 3 ml cada vez. Después de retirar el endoscopio, utilice un tubo de tres luces para comprimirlo durante varias horas. Inyecte 1 alcohol esclerosante etoxilado en la herida de Parkai y luego repita la inyección cada 3 a 10 ml para detener las venas varicosas cada vez.
(4) Terapia intervencionista con angiografía selectiva La terapia intervencionista se puede realizar simultáneamente con la angiografía selectiva de la arteria celíaca y de la arteria mesentérica superior para diagnosticar la causa de la hemorragia gastrointestinal superior. Cuando sea necesario, se puede realizar una angiografía superselectiva de la arteria gástrica izquierda, la arteria gastroduodenal, la arteria esplénica o la arteria pancreaticoduodenal. En caso de derrame de medio de contraste o áreas enfermas, se gotea vasopresina o norepinefrina a través del catéter vascular para evitar que las arterias y capilares pequeños limiten el sangrado. La embolización arterial selectiva también se puede utilizar en pacientes que no logran detener el sangrado con la inyección de vasopresina y en pacientes con malformaciones vasculares de la pared intestinal y tumores malignos del tracto gastrointestinal superior que sangran. Consulte el Capítulo 37 para conocer las operaciones específicas de los tratamientos intervencionistas anteriores.
Algunos pacientes con sangrado por varices esofágicas no pueden detener el sangrado con inyección de vasopresina y taponamiento con balón y no pueden tolerar la cirugía. La embolización percutánea de las várices hepáticas se puede utilizar para controlar el sangrado. La punción hepática percutánea puede insertar el catéter en la vena gástrica izquierda o en la vena gástrica corta a través de la vena porta y luego inyectar el agente embólico. La tasa de hemostasia puede alcanzar el 90%, pero hay un cierto número de casos en los que el sangrado reaparece después de un mes.
(5) El tratamiento quirúrgico todavía juega un papel importante en el tratamiento de la hemorragia gastrointestinal superior, especialmente la hemorragia causada por úlceras o tumores gastroduodenales. Si los tratamientos no quirúrgicos anteriores no logran controlar el sangrado, el tratamiento quirúrgico puede ser satisfactorio. Los casos de hemorragia gastrointestinal superior en los que fracasa el tratamiento no quirúrgico se pueden convertir a tratamiento quirúrgico. El propósito de la cirugía es controlar primero el sangrado y luego realizar un tratamiento quirúrgico completo de las lesiones según la afección. Si el sangrado no se detiene después de varios exámenes, se puede considerar laparotomía para descubrir la causa y tratarla.