Tratamiento de la gota
Paso uno: Valorar correctamente la afección.
¿Es realmente precisa la medición del ácido úrico?
La medición del ácido úrico durante el periodo sin ataque es más precisa. Además, los medicamentos que afectan el ácido úrico deben suspenderse al menos 5 días antes de la extracción de sangre; se deben evitar las dietas ricas en purinas, el alcohol y el ayuno después de las 12 p. m. del día anterior a la extracción de sangre. El día de la extracción de sangre, es necesario extraerla con el estómago vacío temprano en la mañana y se deben evitar actividades extenuantes.
¿Volverá a aparecer la gota?
Según las directrices ACR y EULAR, si los ataques de gota ocurren ≥2 veces al año, el ácido úrico disminuirá. Pero personalmente creo que el 60% de los pacientes con ataques de gota ≥ 1 vez al año recaerán en el plazo de 1 año, por lo que es necesario reducir el ácido úrico.
¿Tienes tofos?
Preste atención para observar si hay tofos en las partes superficiales y profundas del riñón; preste atención para evaluar el grado de dolor; verifique si las articulaciones están dañadas, use la función renal, la rutina de orina y los riñones; ecografía para comprobar si los riñones están dañados; si el paciente tiene obesidad, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, diabetes, hiperlipidemia y otras complicaciones...
¿Qué pasa con otros factores?
¿Tiene el paciente antecedentes familiares? ¿Actualmente es intermitente o paroxístico? ¿Hace mucho tiempo que toma tiazidas, aspirina, ciclosporina y tacrolimus? ¿Es envenenamiento por plomo? ¿Cómo es la dieta? ¿El tipo de ácido úrico elevado del paciente se caracteriza por una mala excreción de ácido úrico, una producción excesiva de ácido úrico o un tipo mixto? Todos estos son factores que tomamos en consideración al evaluar la condición.
El segundo paso es elegir correctamente el fármaco.
No hay prioridad en la elección de fármacos analgésicos para las crisis agudas.
Las directrices de China recomiendan la colchicina y los AINE como analgésicos de primera línea, ACR y EULAR recomiendan un glucocorticoide como fármacos de primera línea, y Estados Unidos revisó 30 estudios controlados aleatorios [1] Los resultados mostraron que los AINE, las hormonas , la colchicina, la ACTH y el canakinumab fueron todos eficaces en el tratamiento de la gota aguda. Por lo tanto, el autor cree que no hay prioridad en la selección de fármacos analgésicos durante los ataques agudos. Los fármacos pueden seleccionarse en función de las preferencias del paciente, las contraindicaciones relevantes y el historial de respuesta al tratamiento previo.
Tres principios para seleccionar analgésicos para la gota:
El momento es más importante que el tipo, cuanto antes se tome el medicamento, mejor (en 24 horas los AINE deberían ser suficientes); tomarse con moderación. Los anteriores son los tres principios para elegir analgésicos durante un ataque agudo de gota.
Los pacientes intolerantes a los AINE y a la colchicina pueden adoptar la siguiente pauta: tomar hormonas (0,5 mg.kg·d), suspender el medicamento durante 5 a 10 días, o suspender el medicamento durante 3 a 10 días. 5 días, reduzca gradualmente la dosis y deje de tomar el medicamento durante 7 a 10 días.
Según las pautas del ACR, quienes no pueden tomar medicamentos orales pueden inyectar hormonas en la cavidad articular (la dosis depende del tamaño de la articulación). La hormona metilprednisolona se puede inyectar por vía intravenosa a razón de 0,5 ~ 2 mg/kg. ·d, y ACTH se puede inyectar por vía subcutánea 25 ~ 40 U, inyectarse repetidamente según la respuesta al tratamiento.
Tres opciones analgésicas combinadas:
(1) Colchicina antiinflamatorios no esteroides; (2) Hormona colchicina (3) Inyección intraarticular de hormonas orales/Colchicina; /AINE. No se recomiendan las hormonas AINE. La dosis de ambos fármacos debe ser suficiente, o la cantidad adecuada más la dosis profiláctica.
En pacientes con puntuación EVA ≥ 7, especialmente aquellos con afectación multiarticular, se recomienda iniciar analgesia combinada. En otros casos se puede utilizar un solo fármaco para iniciar el tratamiento. Si el efecto no es bueno se debe utilizar otro fármaco o analgesia combinada.
Para la gota aguda, la respuesta al primer tratamiento es pobre, con puntuaciones de dolor que mejoran menos de 20 en 24 horas. Los antagonistas del receptor de interleucina 1 se pueden utilizar en pacientes que aún son ineficaces después de la terapia de reemplazo de medicamentos de primera línea: anavarina (inyección subcutánea durante 3 días consecutivos), rinacept (inyección subcutánea cada semana), canakinumab (inyección subcutánea, dosis única).
Indicaciones del tratamiento de la hipouricemia en la gota:
Mirando las guías de mi país, las guías EULAR y las guías ACR, las indicaciones para el tratamiento reductor de uratos no son más que tres aspectos: número de ataques, Tofos, si hay enfermedad renal.
Basándose en las directrices y la experiencia personal, el autor cree que el tratamiento reductor de uratos se puede llevar a cabo de acuerdo con los siguientes estándares:
¿Cuándo se deben empezar a añadir fármacos reductores de uratos?
La opinión tradicional es que los cambios en los niveles de ácido úrico en sangre durante los ataques agudos pueden agravar los ataques de gota. Sin embargo, esta opinión carece de evidencia médica basada en evidencia y de estudios clínicos a gran escala, y no hay estudios relevantes publicados. en China. El autor cree que retrasar el tratamiento con ácido úrico durante 3 a 4 semanas tendrá poco impacto en la eficacia a largo plazo.
Los resultados del estudio [2] muestran que la aplicación de alopurinol en la fase aguda no afectará a la fase de remisión aguda, ni aumentará la tasa de recaída aguda.
¿Qué debo hacer si la gota vuelve a atacar tras añadir fármacos reductores del ácido úrico?
Aquellos que ya han tomado medicamentos para reducir el ácido úrico deben continuar tomándolos durante un ataque para evitar fluctuaciones en el ácido úrico en sangre, prolongando el ataque o provocando ataques metastásicos.
¿Qué fármaco reductor del ácido úrico es el preferido?
Las guías EULAR y ACR recomiendan que los inhibidores de la xantina oxidasa (alopurinol o unbustistat) sean la primera opción y el probenecid la segunda opción, y también pueden usarse en combinación. Sin embargo, tanto las directrices chinas como las japonesas recomiendan fármacos que inhiben la producción y fármacos que promueven la excreción de ácido úrico como fármacos de primera línea, que deben determinarse en función del metabolismo del ácido úrico del paciente. Los fármacos que promueven la excreción de ácido úrico son el principal tipo de excreción deficiente de ácido úrico, y los fármacos que inhiben la síntesis de ácido úrico deberían ser el principal tipo de síntesis excesiva de ácido úrico.
La eficacia de la benzobromarona es significativamente mejor que la del probenecid y el alopurinol. Tiene menos interacciones farmacológicas, menos efectos secundarios y menores requerimientos sobre la función renal (solo CCR > 25 ml/min). excreción de ácido.
La gota refractaria se puede combinar con fármacos:
Inhibidores de la excreción y síntesis de ácido úrico: alopurinol (200~600 mg/d), benzobromarona (100 mg/d)/propanol Sutoncid ( 0,5 g/d)/rdea 594 (200 ~ 600 mg/d) régimen de febuxostat (40 ~ 80 mg/d);
Combinación de dos fármacos que inhiben la síntesis de ácido úrico: alopurinol (100 ~ 300 mg/d) bcx 4208 (20 ~ 80 mg/d).
Paso tres: trata tus conceptos correctamente.
Idea 1: El tratamiento no farmacológico es la base y es tan importante como el tratamiento farmacológico.
El tratamiento no farmacológico debe incluirse durante todo el proceso del tratamiento de la gota, y se debe enfatizar con los pacientes la importancia del control dietético. La cerveza, los licores, las bebidas azucaradas, la carne y los mariscos pueden aumentar el ácido úrico en sangre, mientras que cantidades moderadas de vino tinto pueden disminuir ligeramente el ácido úrico, y la vitamina C y los productos lácteos pueden disminuir el ácido úrico. La leche y el yogur bajos en grasa pueden reducir el riesgo de ataques de gota, y el consumo adecuado de vegetales con alto contenido de purinas no aumenta el riesgo de ataques de gota.
Idea 2: La clave para prevenir los ataques de gota durante el periodo de bajada de ácido úrico: bajar el ácido úrico de forma constante y utilizar analgésicos.
La prevención de las crisis de gota se debe iniciar 2 semanas antes del tratamiento con ácido úrico y tomar colchicina a dosis bajas o AINE durante 6 a 12 meses.
Idea 3: Una vez que ataca la gota, sin importar cuál sea el nivel de ácido úrico en sangre, reduzca el ácido úrico.
Un ataque de gota indica sobresaturación de ácido úrico, y la TC de energía dual muestra que se han depositado pequeños tofos en lo profundo de la gota. Por lo tanto, incluso si el ácido úrico no es alto durante el ataque, aumentará significativamente después de la etapa aguda. Una vez que ataca la gota, es necesario un tratamiento para reducir el ácido úrico.
Idea 4: “Cumplir continuamente con los estándares de ácido úrico” es la clave.
¿Por qué es tan difícil “curar” verdaderamente la gota? El autor cree que la razón más crítica es que el tratamiento no está estandarizado, la reducción del ácido úrico no está implementada, el contenido de ácido úrico no está a la altura del estándar o el estándar no es sostenible.
Las investigaciones muestran que el control a largo plazo del ácido úrico en sangre por debajo de 6 mg/dL no solo puede disolver los cristales de urato existentes, sino también evitar la formación de nuevos cristales, lo que reduce en gran medida el riesgo de recurrencia de la gota.
En resumen, puedo terminar mi texto completo con "un centro, cuatro puntos básicos": es decir, centrarse en el estándar continuo de ácido úrico en sangre, la analgesia oportuna para garantizar el cumplimiento y la correcta selección de medicamentos. Para garantizar la seguridad, el control dietético es la base y la actualización de conceptos es la clave. * * *Con todos.