Coaching de habilidades prácticas para médicos de salud pública: examen de tórax
1. Marcas en la superficie del tórax: para marcar los contornos y las posiciones de los órganos del tórax y la posición y el alcance de los signos anormales durante el examen físico, a menudo es necesario utilizar marcas en el tórax naturales y líneas verticales definidas artificialmente. expresar y registrar para reflejar y registrar claramente la proyección de varios órganos del tórax en la superficie del cuerpo.
(1) Las principales lagunas naturales del tórax: ① Axilar (izquierda y derecha): la parte cóncava que conecta la cara interna de las extremidades superiores y la pared lateral del tórax; ② Fosa supraesternal: Es la parte deprimida por encima del manubrio esternal, donde se ubica la tráquea normal. Posterior ③Fosa supraclavicular (izquierda y derecha): Es la parte cóncava por encima de la clavícula, equivalente a la parte superior de los lóbulos superiores de ambos pulmones; (izquierda y derecha): Es la parte cóncava debajo de la clavícula, el borde inferior es el borde inferior de la tercera costilla, equivalente a en la parte inferior de los lóbulos superiores de ambos pulmones.
(2) Principales signos esqueléticos del tórax:
① Escotadura supraesternal: situada encima del manubrio esternal. Normalmente, la tráquea se sitúa en el centro de la escotadura. ②Manubrio del esternón: un hueso hexagonal ubicado en el extremo superior del esternón. La parte superior está conectada a los extremos esternales de la clavícula izquierda y derecha en ambos lados, y la parte inferior está conectada al cuerpo del esternón. ③Ángulo esternal: el ángulo que sobresale ligeramente hacia adelante formado por la conexión entre el cuerpo del esternón y el manubrio del esternón, ubicado a unos 5 cm por debajo de la muesca supraesternal. Sus lados están conectados al segundo cartílago costal izquierdo y derecho y generalmente se usa como marcador para contar el orden de las costillas y los espacios intercostales en la pared torácica anterior. La bifurcación traqueal, el nivel de la quinta vértebra torácica y la unión del mediastino superior e inferior están todos al nivel del ángulo esternal. ④ Costillas y espacios intercostales: Hay 12 pares de costillas, que están conectadas a las vértebras torácicas correspondientes en la espalda. Las costillas se inclinan hacia abajo y hacia adelante desde la parte superior de la espalda. Las costillas 1 a 7 están conectadas a sus respectivos cartílagos costales en la parte delantera del tórax y luego al esternón; los extremos frontales de las costillas 8 a 10 están conectados al cartílago supracostal a través del cartílago costal para formar los pares de costillas 1 a 10; Forman el soporte esquelético del tórax. Las costillas 11 y 12 no están conectadas al esternón y sus extremos anteriores son bordes libres, llamados costillas flotantes. La parte frontal de un par de costillas suele ser inaccesible porque se superpone a la clavícula, mientras que las costillas restantes pueden tocar la pared torácica. El espacio entre dos costillas se llama espacio graso, que es un signo de la ubicación horizontal de las lesiones de los órganos torácicos en la superficie del cuerpo. El espacio debajo de una costilla es el espacio de la primera costilla, el espacio debajo de la segunda costilla es el espacio de la segunda costilla, y así sucesivamente. ⑤Apófisis xifoides: es la parte triangular que sobresale en el extremo inferior del esternón, y la parte inferior está conectada al esternón. ⑥La esquina superior del abdomen; el ángulo formado por la confluencia de los dos arcos costales en el segmento inferior del esternón, también conocido como ángulo esternal inferior, equivale a la cúpula del diafragma. El ángulo normal es de aproximadamente 70 a 110 grados. Para las personas delgadas, el ángulo es más pequeño, mientras que para las personas gorditas, el ángulo es mayor. Puede ser un poco más amplio al respirar profundamente. Seguido por el lóbulo izquierdo del hígado, estómago, páncreas y otros órganos. ⑦Escápula: está ubicada entre la segunda y octava costillas en la pared torácica posterior. La cresta escapular y el acromion son fácilmente accesibles. El extremo más bajo de la escápula se llama ángulo escapular inferior. Cuando el sujeto está en posición erguida con las manos colgando hacia abajo de forma natural, el ángulo inferior de la escápula queda al nivel de la séptima u octava costilla, o equivalente al nivel de la octava vértebra torácica, que es el signo del número. de las costillas en la parte posterior del tórax. ⑧ Ángulo de la cresta costal: Es el ángulo formado por la duodécima costilla y la columna. Delante de ella se encuentra la zona donde se encuentran los riñones y el extremo superior del uréter. ⑨ Apófisis espinosa: Es el símbolo de la línea media de la espalda. La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical es la más prominente, que es más evidente y húmeda cuando se baja la cabeza. Es un signo óseo en la unión cervicotorácica de la espalda, con la apófisis espinosa de la 1 vértebra torácica debajo de ella. Clínicamente, esto se utiliza como marcador para contar las apófisis espinosas o las vértebras torácicas.
(3) Principales líneas verticales del tórax: ① Línea media anterior: una línea vertical que pasa por el centro del esternón; ② Línea medioclavicular: una línea vertical descendente que pasa por el punto medio del extremo del esternón y extremo acromial de la clavícula, es decir, una línea vertical que pasa por el punto medio de la clavícula, que generalmente pasan hombres adultos y niños ③ Línea esternal: una línea vertical paralela a la línea media delante del esternón; : una línea vertical entre la línea esternal y la línea media clavicular; ⑤ La línea axilar anterior: una línea vertical que pasa a través del pliegue axilar anterior y desciende a lo largo de la pared torácica anterior; ⑥ Línea axilar posterior: una línea vertical que pasa; a través del pliegue axilar posterior y desciende a lo largo de la pared torácica posterior; ⑦ Línea axilar media: equidistante entre la línea axilar anterior y la línea axilar posterior Línea paralela, es decir, una línea vertical que pasa por la parte superior de la axila 8. Línea escapular; : una línea vertical que pasa por la esquina inferior del acromion cuando la extremidad superior cuelga naturalmente 9. Línea media posterior: una línea vertical que pasa por la apófisis espinosa de la columna, o una línea vertical que desciende a lo largo de la mitad de la columna.
El signo transversal de la superficie corporal torácica suele estar marcado por el espacio intercostal de la pared torácica anterior y las apófisis espinosas y los espacios intercostales de la pared torácica posterior. Las marcas verticales están representadas por el número de centímetros dentro y fuera de la línea vertical demarcada manualmente. Al demarcar y zonificar el tórax longitudinal y transversalmente, se puede determinar claramente la ubicación de cada órgano en el tórax y la ubicación, tamaño y alcance de los signos positivos.
2. Torácicas
Las vértebras torácicas están compuestas por 12 vértebras torácicas, 12 pares de costillas, el esternón y sus conexiones, tienen cierta elasticidad y movilidad, y tienen la función de sostener. y proteger el pecho y los órganos abdominales, participar en ejercicios de respiración.
(1) Tórax normal: Los dos lados son básicamente simétricos, de forma ovalada y los hombros están al mismo nivel. El diámetro anteroposterior del tórax adulto es más corto que los diámetros izquierdo y derecho, y la proporción entre los dos es de aproximadamente 1:1,5. El diámetro anteroposterior de los niños y los ancianos es ligeramente menor o igual que los diámetros izquierdo y derecho, y es cilíndrico.
(2) Anormalidad torácica: ① Ratite: el tórax es plano y el diámetro de adelante hacia atrás es menos de la mitad del diámetro izquierdo y derecho, la inclinación de las costillas aumenta, el borde inferior; de las costillas es bajo y la esquina superior del abdomen es aguda; el cuello es delgado, la clavícula es prominente y las fosas superior e inferior de la clavícula están hundidas. La depresión es obvia y también puede ser más común en personas delgadas. verse en enfermedades crónicas debilitantes como la tuberculosis. (2) Pecho en forma de barril: el diámetro de adelante hacia atrás es igual o mayor que el diámetro izquierdo y derecho, y tiene forma de barril, la inclinación de las costillas se reduce casi horizontalmente, el espacio intercostal se ensancha y, a veces, se llena; las fosas de la clavícula superior e inferior son planas o protuberantes, el cuello es corto y los hombros altos; el ángulo abdominal superior está aumentado. Ángulo obtuso común en el enfisema pulmonar obstructivo crónico y el asma bronquial, causado por la hiperinflación de ambos pulmones y el aumento de los pulmones; volumen. También se puede observar en algunas personas mayores y en personas bajas y gordas. ③Pectoral de raquitismo; también conocido como "pechuga de pollo", es un cambio en el pecho causado por el raquitismo y es más común en los niños. Las características del esternón son que la parte inferior del esternón sobresale, las costillas de ambos lados están hundidas, el diámetro delantero y trasero del tórax aumenta, los diámetros izquierdo y derecho se reducen y los diámetros superior e inferior de el tórax se acorta. Lleva el nombre de la pechuga de pollo. A veces, las protuberancias engrosadas en la unión de las costillas y el cartílago costal tienen forma de cuentas y están dispuestas en forma de cuentas a ambos lados del esternón, lo que se llama raquitismo en cuentas porque el diafragma estira el cartílago costal; Durante mucho tiempo, el borde inferior de las costillas se evierte para formar un surco horizontal profundo, que se llama cordón del raquitismo. Es el surco costofrénico. Si la apófisis xifoides del esternón tiene una sangría significativa, a veces junto con el cartílago costal adjunto, que se asemeja a un embudo, se llama pectus excavatum. 4④Lado R del tórax o deformación localizada: la hinchazón de un lado del tórax suele ir acompañada de un ensanchamiento del espacio intercostal. Si el movimiento respiratorio se restringe al mismo tiempo, la tráquea y el corazón se desplazan hacia el lado sano, y se puede observar una gran cantidad de derrame pleural, neumotórax, hidroneumotórax y un tumor enorme en un lado; hipertrofia cardíaca, gran derrame pericárdico, aneurisma aórtico, tumores intratorácicos o de la pared torácica, inflamación de la pared torácica, enfisema subcutáneo, etc. La depresión torácica unilateral o localizada es más común en atelectasias, atrofia pulmonar, fibrosis pulmonar, engrosamiento y adherencias pleurales extensas y después de lobectomía. ⑤ ¿Causado por una deformidad de la columna? Deformación torácica: la lordosis ocurre principalmente en la columna lumbar y no tiene ningún efecto sobre la apariencia de la columna torácica; el jorobado (jorobado) ocurre principalmente en la columna torácica, donde las vértebras torácicas se abultan hacia atrás, los diámetros torácicos superior e inferior se acortan y las costillas. se juntan y el esternón se tira hacia adentro, lo cual es común en la tuberculosis de la columna torácica, los ancianos y la osteomalacia en la escoliosis, el hombro del lado que sobresale es alto, el espacio intercostal se ensancha y el espacio intercostal del lado opuesto es; estrechado, que se observa en enfermedades de la columna torácica, postura incorrecta a largo plazo o deformidad del desarrollo, todas las condiciones anteriores pueden causar el desplazamiento de órganos en la cavidad torácica y, en casos graves, pueden causar disfunción respiratoria y circulatoria;
3. Pared torácica
Al examinar la pared torácica, preste atención al color de la piel, si hay manchas sangrantes, ictericia, nevos arácnidos y si los espacios intercostales están lleno. Mientras tanto, se debe comprobar lo siguiente.
(1) Venas de la pared torácica: no hay venas obvias en la pared torácica normal. Cuando se bloquea el retorno sanguíneo de la vena cava superior o de la vena cava inferior, se establece circulación colateral, lo que puede causar llenado de venas de la pared torácica o venas varicosas. Cuando la vena cava superior está bloqueada, la dirección del flujo sanguíneo de las venas de la pared torácica es de arriba hacia abajo; cuando la vena cava inferior está bloqueada, la dirección del flujo sanguíneo de las venas de la pared torácica es de abajo hacia arriba.
(2) Espacio intercostal: Observa si el espacio intercostal se retrae o se expande. ① El espacio intercostal se retrae durante la inhalación, lo que indica la presencia de obstrucción de las vías respiratorias, que se observa en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ② El espacio intercostal se expande y se pueden observar túneles en pacientes con gran derrame pleural, neumotórax a tensión y enfisema severo que fuerzan la espiración; ③ Espacio costal localizado La hinchazón del espacio se observa en pacientes con tumores de la pared torácica y aneurismas aórticos, así como en bebés o niños con corazones significativamente agrandados.
4.*: En circunstancias normales, el * no es evidente en niños y hombres adultos y se sitúa en el cuarto espacio intercostal en la línea media clavicular. Durante la adolescencia, el seno femenino crece gradualmente hasta adquirir una forma hemisférica y la vagina adquiere gradualmente una forma cilíndrica. Los senos de las mujeres embarazadas y lactantes aumentan de tamaño y las areolas sobresalen o caen hacia adelante. El pigmento se profundiza y las venas superficiales se dilatan. El cabello de las mujeres adultas y ancianas suele caer en forma de bolsa.
Al realizar la exploración*, la luz debe ser suficiente y el tórax debe estar completamente expuesto. El sujeto debe estar sentado o en decúbito supino, y en decúbito prono si es necesario. Al examinar el cabello, se debe prestar atención al tamaño, simetría, apariencia, condición del cabello y si hay algún derrame en los lados.
(1) Simetría: cuando una mujer normal está sentada, los dos lados son básicamente simétricos, pero los tamaños pueden ser ligeramente diferentes y los dos lados generalmente están en la misma línea horizontal. Un agrandamiento significativo en un lado puede ser una malformación congénita, lactancia en un lado, inflamación, quistes mamarios o tumores mamarios.
La atrofia obvia en un lado es causada principalmente por hipoplasia.
(2) Apariencia: Preste atención al color de la piel, hinchazón o dolor, úlceras y cicatrices, así como a la ubicación y alcance de las lesiones. ① *La mastitis aguda puede mostrar enrojecimiento e hinchazón de la piel, acompañada de dolor y fiebre. ② * La piel está hinchada, los folículos pilosos y los poros de los folículos pilosos están obviamente hundidos y la piel tiene una "piel de naranja". Esto se debe principalmente al linfedema local de la piel después de que las células cancerosas bloquean los vasos linfáticos superficiales: "piel de naranja". -like" también se puede observar en la inflamación. ③ Las úlceras y fístulas son comunes en mastitis, tuberculosis o abscesos. ④ *La retracción de la piel puede ser causada por un traumatismo o una inflamación local. Si no hay antecedentes de inflamación aguda, la retracción leve de la piel suele ser un signo de cáncer de mama temprano y se debe estar muy alerta.
(3)*: Preste atención a la posición de * al verificar. Tamaño, simetría en ambos lados, sangría, etc. (1) *La invaginación, si ocurre desde la infancia, es displasia; si es reciente o desplazada, puede ser cáncer; La invaginación puede ser más pronunciada cuando el paciente levanta los brazos. ② *El alta indica enfermedad de los conductos mamarios. Se pueden observar secreciones sanguinolentas en los tumores de los conductos mamarios y en el cáncer de mama; las secreciones amarillas o amarillo verdosas son a menudo una manifestación de hiperplasia quística y ocasionalmente se observan en el cáncer de mama; las secreciones marrones son más comunes en los tumores de los conductos mamarios o la hiperplasia quística. ③ Desarrollo genital masculino, observado en cáncer, cirrosis hepática, secreción excesiva de hormonas adrenocorticales o secreción excesiva de estrógeno.
5. Movimiento respiratorio: En reposo, el movimiento respiratorio normal del cuerpo humano es simétrico, uniforme y rítmico. La inspección visual del movimiento respiratorio se juzga observando y comparando la amplitud de las fluctuaciones del tórax en ambos lados con la respiración. Al mismo tiempo, se debe prestar atención a si el movimiento respiratorio es simétrico, la frecuencia respiratoria, el ritmo respiratorio y la profundidad de la respiración. y forma de respiración (respiración torácica, respiración abdominal).
(1) Forma de respiración: la respiración con el movimiento del pecho (músculos intercostales) como parte principal se llama respiración torácica; la respiración con el movimiento del abdomen (diafragma) como parte principal se llama abdominal; respiración . La respiración torácica es más común en mujeres adultas; la respiración abdominal es más común en hombres adultos y niños.
Algunas enfermedades pueden cambiar el patrón de los movimientos respiratorios. Las enfermedades del tórax como neumonía, tuberculosis grave, pleuresía, fracturas costales, parálisis de los músculos intercostales, etc., debido al movimiento limitado de los músculos intercostales, pueden debilitar la respiración torácica y mejorar la respiración abdominal como peritonitis, ascitis, quistes ováricos enormes, hígado; y bazo Hinchazón extrema, flatulencia, etc. Y en el tercer trimestre, debido a la restricción del movimiento descendente del diafragma, la respiración abdominal puede debilitarse y la respiración torácica puede aumentar.
(2) Frecuencia respiratoria: en estado de calma, la frecuencia respiratoria de los adultos sanos es de 16 a 20 veces/min, y la relación entre la respiración y el pulso es de 1:4, los recién nacidos son más rápidos, alcanzando 44; veces/min. minutos, disminuyendo gradualmente con la edad.
Cambios en la frecuencia respiratoria: ① Una frecuencia respiratoria de más de 20 veces/min en adultos se llama taquipnea y se puede observar en la actividad física extenuante y en la fiebre (por cada aumento de temperatura de 65438±0°); C, el número de respiraciones por minuto puede aumentar 4 veces), dolor, anemia, hipertiroidismo, disfunción respiratoria, insuficiencia cardíaca, neumonía, pleuresía, estrés mental, etc. (2) La frecuencia de los ronquidos en adultos es inferior a 65438 ± 02 veces/min, lo que se denomina bradicardia y se observa en el sueño profundo, la hipertensión intracraneal, el mixedema, la intoxicación por morfina y barbitúricos, etc. ③ Todavía existen apnea y latidos del corazón, que se pueden observar en la hernia cerebral y otras enfermedades que pueden causar parálisis bulbar, como la polineuritis infecciosa.
(3) Profundidad de la respiración: las personas sanas respiran a una profundidad media. Los cambios en la profundidad de la respiración a menudo reflejan anomalías fisiológicas o condiciones patológicas del cuerpo humano. (1) Amplitud de la respiración profunda: debido a una fuerte estimulación del centro respiratorio, como el ejercicio extenuante, la excitación emocional o la tensión en la acidosis metabólica severa, puede ocurrir una respiración uniforme y rítmica, que se llama respiración de Kusmore (también conocida como acidosis). . Respiración venenosa), observada en pacientes con acidosis urémica, cetoacidosis diabética, etc. ② Respiración superficial y rápida: se puede observar en pacientes con neumonía, enfisema, pleuresía, derrame pleural y neumotórax. También se puede observar en pacientes con parálisis de los músculos respiratorios, grandes cantidades de ascitis y obesidad. También puede producirse una respiración rápida y superficial cuando se produce una sobredosis de un anestésico o un sedante.
(4) Ritmo respiratorio: En estado de calma, el ritmo respiratorio de las personas sanas es uniforme y regular, pero pueden producirse cambios en el ritmo respiratorio en condiciones patológicas. ①Respiración de marea: también conocida como respiración Chen Yishi, la característica es que la respiración cambia gradualmente de superficial y lenta a profunda y rápida, y de profunda y rápida a superficial y lenta, hasta que la respiración se detiene por un momento, y luego lo anterior. La respiración periódica mencionada comienza, formando un ritmo similar a las fluctuaciones de las mareas. El ciclo es de aproximadamente 30 a 120 segundos y el período de pausa es de aproximadamente 5 a 30 segundos.
Se puede observar en insuficiencia cardíaca, hipoxia grave y daño parcial del tronco encefálico. Algunas personas mayores también pueden tener respiración de Cheyne-Stokes cuando duermen profundamente (2) Respiración intermitente: también conocida como respiración de Biot, que se manifiesta por múltiples respiraciones regulares de igual profundidad; y luego, repentinamente, deje de respirar y luego comience a respirar a la misma profundidad después de un corto período de tiempo para permitir que Li Zhou se recupere. La duración del ciclo es de aproximadamente 10 a 60 segundos. La respiración intermitente es más grave que la respiración de marea y a menudo ocurre en el centro. enfermedades del sistema nervioso, como lesión cerebral, síndrome craneoencefálico, etc. La hipertensión interna, la encefalitis, la meningitis y otras enfermedades son a menudo signos críticos antes de la muerte. Respiración con suspiros: caracterizada por grandes respiraciones con un ritmo respiratorio normal, en su mayoría cambios funcionales, observados en pacientes con neurastenia, estrés mental o depresión; ④ Respiración irregular: frecuencia y ritmo de la respiración irregular, superficie respiratoria poco profunda y desigual, que se observa en enfermedades del sistema nervioso central, shock y otras enfermedades graves. ⑤ Inhalación: respiración superficial y rápida, parada repentina del movimiento de inhalación; y la expresión del dolor del paciente Se caracteriza por pleuresía aguda, tumores malignos pleurales, fracturas de costillas, traumatismo torácico severo, etc.