Insuficiencia mitral
La válvula mitral se compone de cuatro partes: valvas, anillo, cuerdas tendinosas y músculos papilares. La anomalía estructural o disfunción en cualquiera de estas partes puede provocar insuficiencia de la válvula mitral.
Causas de la enfermedad
Las causas de la insuficiencia mitral son complejas. Las causas más comunes son la cardiopatía reumática, el prolapso de la válvula mitral, la rotura de las cuerdas tendinosas, la insuficiencia del músculo papilar y la endocarditis. El 48% de las insuficiencias mitrales en el extranjero son reumáticas. Del 78% al 98% de los pacientes mayores de 50 años con insuficiencia cardíaca simple tienen causas no reumáticas; el prolapso de la válvula mitral representa el 4% de los casos de autopsia. Otras enfermedades, como la endocarditis y la enfermedad coronaria, también pueden causar insuficiencia mitral. Las cardiopatías reumáticas todavía predominan en todos los grupos de edad en mi país, pero las cardiopatías no reumáticas también aumentan año tras año.
Morfología
La insuficiencia mitral causada por el reumatismo suele manifestarse como hipertrofia fibrosa, contractura e incluso calcificación, y muchas veces coexiste con estenosis. El cordón umbilical de su esposa estaba agrandado, acortado, incluso fusionado y rara vez se estiraba. La expansión asimétrica del anillo mitral, especialmente el anillo posterior, cambia la forma del orificio de la válvula mitral de un diámetro normal de izquierda a derecha a un diámetro de izquierda a derecha. El anillo de la válvula anterior (el anillo aórtico) no se expande porque es parte integral del esqueleto del corazón. Comprender esto es muy importante cuando se trata de valvuloplastia.
El prolapso de la válvula mitral, también conocido como síndrome de Barlow, se caracteriza principalmente por cambios degenerativos en las valvas de la válvula y las cuerdas tendinosas. Todas las cuerdas tendinosas son delgadas y las valvas de la válvula son delgadas y anchas, lo que se denomina "válvula mitral ondulada". El anillo posterior está agrandado uniformemente y las cuerdas tendinosas a menudo se rompen, lo que provoca diversos grados de prolapso de las valvas e insuficiencia de la válvula mitral. Los datos muestran que alrededor del 5% de las personas normales tienen un prolapso leve de la válvula mitral y la mayoría de ellos no tienen obstáculos fisiológicos importantes. Un pequeño número de casos pueden volverse fibróticos o incluso calcificarse debido a la estimulación de los vórtices sanguíneos a medida que envejecen, lo que puede confundirse fácilmente con el reumatismo.
Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia mitral provocada por una enfermedad coronaria varían mucho. Es causada principalmente por isquemia y disfunción del músculo papilar, incluido el movimiento miocárdico local anormal o el alargamiento del músculo papilar. Además, algunas enfermedades del tejido conectivo, como la artritis reumatoide, el síndrome de Marfan, etc., también pueden hacer que el anillo de la válvula mitral se expanda, lo que provoca diversos grados de insuficiencia de la válvula mitral.
Fisiopatología
El principal cambio fisiopatológico de la insuficiencia mitral es el retorno de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda durante la sístole, lo que produce un aumento de la presión sistólica de la aurícula izquierda y una disminución de la misma. en el gasto cardíaco. El valor máximo de la presión arterial sistólica de la aurícula izquierda alcanza 30~40 mmHg, el valor máximo alcanza 70~80 mmHg y la presión arterial diastólica cae repentinamente. Debido al aumento del volumen sanguíneo de la aurícula izquierda, a menudo queda una diferencia de presión transvalvular de 5 a 10 mmhg al final de la diástole. La presión auricular izquierda promedio es generalmente de 15 a 2 mmhg. ser normal. Los aumentos de la resistencia vascular pulmonar suelen ser más leves que los de la estenosis mitral y pueden ser intermitentes a medida que aumenta la presión de la aurícula izquierda. La incidencia de trombosis mural de la aurícula izquierda y embolia sistémica también fue menor. La función del ventrículo izquierdo se puede mantener dentro del rango normal durante mucho tiempo, los síntomas clínicos son raros y la presión diastólica final del ventrículo izquierdo generalmente no excede los 12 mmHg. El agrandamiento y la hipertrofia del ventrículo izquierdo son respuestas compensatorias. Una vez descompensada, el desarrollo de las lesiones se acelerará y esta característica patológica debe ser comprendida en el tratamiento clínico.
Manifestaciones clínicas y criterios diagnósticos
Síntomas
El aumento de la carga de volumen del ventrículo izquierdo es la base fisiopatológica de la insuficiencia mitral. Para compensar, las fibras del músculo diastólico del ventrículo izquierdo se alargan para aumentar el volumen sistólico, por lo que el grado de agrandamiento del ventrículo izquierdo es una medida primaria de la gravedad de la disfunción cardíaca.
La insuficiencia mitral simple leve puede no presentar síntomas evidentes durante mucho tiempo. Cuando la función ventricular izquierda está descompensada, los síntomas clínicos más comunes son fatiga post-ejercicio, palpitaciones y dificultad para respirar, todos los cuales están relacionados con una reducción del gasto cardíaco y un aumento de la presión auricular izquierda. Posteriormente, la condición empeoró, con respiración sentada, disnea paroxística nocturna e incluso edema pulmonar agudo, lo que eventualmente condujo a hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha. Una vez que se produce insuficiencia cardíaca en pacientes con insuficiencia mitral, suele resultar difícil controlarla. Alrededor del 5% de los pacientes con insuficiencia mitral se complican con endocarditis infecciosa, arritmia, muerte súbita y tromboembolismo.
Segundo signo
El pulso apical aumenta y se desplaza hacia la parte inferior izquierda. Hay un impulso de elevarse en el vértice del corazón y se puede sentir temblor sistólico. El borde del embotamiento cardíaco se expande hacia la parte inferior izquierda. El signo prominente es un soplo sistólico parecido a un soplo que se escucha en el área apical, principalmente por encima del nivel III. conducida a la axila izquierda. Cualquier soplo que ocupe toda la sístole se denomina insuficiencia cardíaca grave. El aumento del pulso apical indica agrandamiento del ventrículo izquierdo.
Examen de rayos X de tórax
Insuficiencia mitral leve, la sombra del corazón puede estar dentro del rango normal. Insuficiencia cardíaca moderada, agrandamiento de la aurícula izquierda y sombra biauricular. En la insuficiencia mitral grave, el agrandamiento de la aurícula izquierda es más evidente que en la estenosis mitral grave y puede ocupar todo el borde derecho del corazón. El ventrículo izquierdo estaba agrandado, la radiografía de tórax mostró que la sombra del corazón se expandió hacia la izquierda y la radiografía oblicua mostró que el espacio retrocardíaco desapareció. Los pulmones muestran diversos grados de congestión. El agrandamiento del ventrículo izquierdo es un indicador muy importante a la hora de decidir si someterse a una cirugía. Para pacientes sin agrandamiento significativo del ventrículo izquierdo, los resultados del tratamiento no quirúrgico son satisfactorios. La enfermedad vascular pulmonar es básicamente lo mismo que la estenosis de la válvula mitral.
Examen con electrocardiograma
No hay cambios específicos en el electrocardiograma. La mitad de los casos se presentan con hipertrofia y distensión del ventrículo izquierdo, que luego pueden manifestarse como hipertrofia y distensión del ventrículo derecho. La fibrilación auricular secundaria es muy común.
Ecocardiografía
Las técnicas de ecografía bidimensional y Doppler juegan un papel muy importante en el diagnóstico de la insuficiencia mitral y pueden determinar directamente el prolapso valvular y las cuerdas tendinosas. Diagnóstico de rotura, midiendo el tamaño. de cada cámara cardíaca, evaluar el movimiento de cada segmento de la pared ventricular y juzgar aproximadamente la gravedad de la insuficiencia mitral son muy importantes para guiar el tratamiento. El cateterismo cardíaco y la angiografía pueden determinar claramente el grado de reflujo y la función sistólica ventricular, y la medición directa de la presión de la cámara cardíaca es muy importante para evaluar el alcance de la insuficiencia cardíaca y la enfermedad vascular pulmonar. Combinando las manifestaciones clínicas anteriores, no es difícil hacer un diagnóstico claro.
Historia médica natural
La historia natural de la insuficiencia mitral debido a diversas causas, edad de inicio, grado de insuficiencia, tasas de disfunción ventricular izquierda e insuficiencia tricúspide. Difícil de explicar en detalle.
La reducción de la poscarga del ventrículo izquierdo reduce el impacto de la insuficiencia mitral sobre los cambios en la función del ventrículo izquierdo. Una parte del volumen sistólico del ventrículo izquierdo expulsa sangre hacia la aurícula izquierda, lo que provoca una disminución de la poscarga. En la sístole temprana, el ventrículo izquierdo se hace más pequeño, la pared ventricular se engrosa y la presión y la poscarga de la pared ventricular disminuyen. Por lo tanto, la contractilidad del ventrículo izquierdo disminuye gradualmente, mientras que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo permanece sin cambios, los síntomas del paciente siguen siendo leves y la fracción de eyección puede incluso aumentar durante el ejercicio.
La insuficiencia de la válvula mitral se complica fácilmente con la insuficiencia de la válvula tricúspide. Aproximadamente la mitad de los pacientes sometidos a cirugía por insuficiencia mitral tienen insuficiencia tricúspide, que puede ser orgánica (reumática) o más funcional. Por ejemplo, si tiene una larga historia de insuficiencia mitral y los síntomas principales duran más de 6 años, es particularmente probable que se complique con la insuficiencia tricuspídea. Esto puede estar relacionado con una fracción de eyección (FE) del ventrículo derecho baja.
La longevidad de la insuficiencia mitral depende de la causa, la gravedad de la insuficiencia mitral y el tiempo desde que comenzaron los síntomas. La tasa de supervivencia a 5 años después del diagnóstico de insuficiencia mitral crónica es del 80% y del 60% después de 10 años. Si ya se han producido síntomas graves, la tasa de supervivencia a 5 años es sólo del 45%. El pronóstico de la insuficiencia mitral causada por el síndrome de Marfan, la enfermedad coronaria y la endocarditis es malo, seguido de la cardiopatía reumática crónica, y el prolapso de la válvula mitral tiene el mejor pronóstico a largo plazo.
Insuficiencia mitral reumática
La insuficiencia mitral reumática suele tener una historia más clara de ataques de fiebre reumática grave que la estenosis mitral. El intervalo de tiempo es más corto en la insuficiencia cuspídea que en la estenosis mitral. Las curvas de supervivencia de la insuficiencia mitral hemodinámicamente significativa sin tratamiento quirúrgico son muy similares a las de la estenosis mitral. Al igual que ocurre con la estenosis mitral, esta curva es diferente en diferentes situaciones. Según datos del estudio de San Francisco, los pacientes con insuficiencia mitral tienen una tasa de supervivencia a 5 años del 80% y una tasa de supervivencia a 10 años del 60% después de la evaluación inicial. La tasa de supervivencia a 5 años de los pacientes venezolanos es sólo del 46%. La insuficiencia mitral reumática acelerada (10 años) tiene síntomas graves. La estenosis mitral grave en la misma zona también ocurre en personas más jóvenes.
2. Prolapso de la válvula mitral
El síndrome de prolapso de la válvula mitral tiene diferentes nombres clínicos, como prolapso de la válvula mitral mixoide, prolapso de la válvula mitral mixoide y prolapso de la válvula mitral mixoide. síndrome, etcétera. Sus manifestaciones complejas incluyen chasquidos mesosistólicos, soplos sistólicos tardíos y síndrome de Barlow. La incidencia de prolapso de la válvula mitral en adultos es del 2,5% al 5%. La insuficiencia mitral combinada con prolapso de la válvula mitral tiene una historia natural compleja que no se limita a la fuga pura de la válvula mitral, sino que también puede ocurrir en pacientes con prolapso de la válvula mitral. El paciente no sólo tenía prolapso de la válvula mitral, sino también engrosamiento de la válvula mitral. Sólo los pacientes con fuga leve de la válvula mitral y trastornos mentales pueden desarrollar arritmias raras, graves y mortales. Puede haber síntomas similares a tirotoxicosis, hiperadrenalina e hipoglucemia. Estos pacientes suelen tener niveles de catecolaminas más altos de lo normal y un estado hiperadrenérgico. Los pacientes con hipertiroidismo tienen más probabilidades de sufrir un prolapso de la válvula mitral que las personas normales, lo que complica la situación.
Los pacientes con prolapso típico de la válvula mitral (incluido el engrosamiento y el prolapso de la válvula mitral) tienen una mayor incidencia de endocarditis bacteriana, mientras que los pacientes con valvas normales no. La incidencia de embolia cerebral es alta en ambos casos.
Los pacientes con prolapso de la válvula mitral rara vez desarrollan insuficiencia mitral antes de los 50 años. El número de pacientes que requieren reemplazo de la válvula mitral después de insuficiencia mitral ha aumentado dramáticamente, especialmente en pacientes masculinos. Sin embargo, incluso entre los hombres con prolapso de la válvula mitral, sólo alrededor del 5% requiere reemplazo de la válvula mitral antes de los 70 años. Sin embargo, una vez que se produce una insuficiencia mitral evidente, su progresión es la misma que la de la insuficiencia mitral reumática. Se plantea la hipótesis de que a medida que avanza el prolapso, se pierde la contracción proporcionada por el cierre de las dos valvas opuestas. Esto aumenta la carga sobre las cuerdas tendinosas, lo que hace que las cuerdas tendinosas se vuelvan más largas y gruesas y, finalmente, las cuerdas tendinosas se rompan. Este proceso patológico exacerba la deficiencia y acelera el curso de la historia natural.
En tercer lugar, rotura del tendón
Los pacientes con insuficiencia mitral y rotura de las cuerdas tendinosas pueden tener síntomas insidiosos y de desarrollo lento. Durante la cirugía, a menudo se encuentra en estos pacientes que las cuerdas tendinosas de la válvula anterior, la válvula posterior o ambas valvas están rotas y las valvas de la válvula mitral tienen degeneración mucinosa. Estos pacientes pueden representar un subgrupo de prolapso de la válvula mitral. De hecho, las personas con prolapso de la válvula mitral pueden romper las cuerdas sin ningún síntoma perceptible. Grenadier et al encontraron que entre 134 pacientes con prolapso de la válvula mitral, el 8% tenía rotura de cuerdas tendinosas y eran casi asintomáticos.
Por el contrario, los pacientes que no han tenido insuficiencia mitral en el pasado pueden desarrollar insuficiencia mitral aguda debido a la rotura de las cuerdas tendinosas. Más común en hombres de mediana edad. A la auscultación se puede escuchar un clic mesosistólico. La valva anterior de la válvula mitral y sus cuerdas tendinosas suelen ser completamente normales y las lesiones pueden localizarse en la cara medial de la valva posterior de la válvula mitral. Los casos de este grupo mostraron síntomas agudos y síntomas graves, que se presume fueron causados por una ruptura repentina de las cuerdas tendinosas. La aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo son pequeños, la presión en la aurícula izquierda aumenta, la onda V aumenta significativamente y hay manifestaciones clínicas y radiológicas obvias de hipertensión venosa pulmonar. Si el paciente sobrevive hasta la fase aguda, con el tiempo se desarrolla un agrandamiento moderado del ventrículo izquierdo y un agrandamiento de la aurícula izquierda. Con la medicación adecuada se pueden aliviar los síntomas y el paciente se recupera progresivamente. Después de 1 año, el agrandamiento de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo ya no progresa, y el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda se adaptan gradualmente al aumento agudo de la carga de volumen. Con el paso de los años, la insuficiencia mitral empeora por sí sola, lo que provoca un empeoramiento de la insuficiencia mitral. Esto evolucionó hasta convertirse en la historia natural clásica de la insuficiencia mitral.
Además, algunos pacientes agudos con síntomas graves solo mejoraron ligeramente después de un tratamiento médico cuidadoso. Aunque la mayoría de los pacientes sobreviven, el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda aumentan gradualmente de tamaño a los pocos meses del inicio y la insuficiencia mitral es muy grande. Sin tratamiento quirúrgico, su insuficiencia mitral grave progresará más rápidamente que en la mayoría de los pacientes. Sin tratamiento quirúrgico, podría morir en un plazo de 2 a 5 años.
Cuatro. Endocarditis infecciosa
Los pacientes con enfermedad leve de la válvula mitral tienen endocarditis infecciosa, que puede producir insuficiencia mitral aguda. Su historia natural es similar a la rotura aguda de las cuerdas tendinosas, con una alta mortalidad temprana.
Tratamiento quirúrgico
Con la paulatina popularización de la tecnología de la valvuloplastia, las indicaciones quirúrgicas de la insuficiencia mitral también están cambiando. En el pasado, se enfatizó que la enfermedad se desarrolla en un grado moderado o superior, con síntomas clínicos evidentes, agrandamiento significativo del ventrículo izquierdo y cambios hemodinámicos. La cirugía sólo se puede realizar si la función cardíaca alcanza los niveles III ~ IV (al menos el nivel II o superior). Esto se debe a que el tratamiento quirúrgico de estos casos casi siempre requiere reemplazo valvular y la incidencia de complicaciones después del reemplazo valvular es relativamente alta. En casos de insuficiencia mitral y en estadios avanzados, se produce un daño irreversible importante en el músculo ventricular. La insuficiencia cardíaca representa el 50% de las muertes dentro de los cinco años posteriores a la cirugía. La clase de función cardíaca preoperatoria III a IV es un claro factor de riesgo de muerte. Para la insuficiencia mitral causada por factores no reumáticos, la aplicación temprana de la técnica de Carpentier para valvuloplastia puede reducir significativamente la mortalidad tardía causada por insuficiencia cardíaca y la posibilidad de embolia es muy pequeña. La insuficiencia mitral simple causada por reumatismo es rara y se asocia principalmente con diversos grados de estenosis. Antes de que la válvula sufra daños graves, la artroplastia sigue siendo la primera opción. Incluso si se reemplaza la válvula, se pueden conservar parte de las valvas valvulares y las estructuras subvalvulares, lo que resulta beneficioso para mantener la función cardíaca después de la cirugía.
Valvuloplastia mitral por visión directa
(1) Indicaciones
Clase de función cardíaca II~III, la ecocardiografía muestra un agrandamiento del anillo valvular principalmente, aunque de la válvula. las valvas están ligeramente engrosadas, su movilidad aún es buena o las cuerdas tendinosas locales se rompen, lo que provoca un prolapso de las valvas de la válvula; la insuficiencia mitral aguda es ineficaz en el tratamiento médico; la insuficiencia mitral crónica se produce en las valvas de la válvula y debajo de la válvula. cambios o estenosis en la estructura; después de controlar la endocarditis infecciosa con medicamentos, queda una perforación, pero el tejido circundante aún está bien; los hallazgos durante la exploración intraoperatoria son la clave para decidir sobre cirugía plástica o reemplazo valvular; La insuficiencia causada por el prolapso de la válvula mitral se debe principalmente a la degeneración del moco, seguida de un traumatismo. El primero se manifiesta como agrandamiento del anillo valvular, rotura parcial y extensión de las cuerdas tendinosas o lesión del músculo papilar. En casos leves, también es indicación de artroplastia.
(2)Contraindicaciones
Endocarditis infecciosa; actividad reumática controlada en 6 meses; daño de la válvula mitral, forma de boca de pez, enfermedad estructural grave del ventrículo izquierdo, daño miocárdico; es grave, EF
Reemplazo de la válvula mitral
(1) Indicaciones
Corazón adquirido La enfermedad suele ser causada por reumatismo y el aparato de la válvula mitral está dañado. La válvula y sus conexiones están muy engrosadas y endurecidas, el borde de la válvula está curvado y hay grandes áreas de calcificación involucradas, lo que hace que se deforme. Los tendones y músculos papilares se engrosan, se contraen y se calcifican, la válvula posterior está unida al endocardio del ventrículo izquierdo y la válvula mitral adquiere una "forma de boca de pez".
La válvula mitral está gravemente dañada en la endocarditis infecciosa, la válvula mitral está cerrada, dilatada, separada, dañada o insuficiente después de la cirugía y declina después del reemplazo de la válvula biológica.
(2)Contraindicaciones
Etapa activa de la enfermedad reumática; dentro de los 3 meses posteriores a la embolia cerebral; disfunción grave del ventrículo izquierdo o insuficiencia de las células miocárdicas <40%, sístole final del ventrículo izquierdo. Cambios severos; en los valores del índice de volumen y del diámetro telesistólico; disfunción hepática y renal grave;
Adjunto: La diferencia entre válvulas biológicas y válvulas mecánicas
Las válvulas mecánicas incluyen válvulas de bola, discos de válvula flotante y discos de válvula inclinados. Su ventaja es una fuerte resistencia al desgaste. Sin embargo, las válvulas mecánicas, al fin y al cabo, están hechas de metal. Después de ser introducido en el cuerpo humano, aunque el material ha sido mejorado, todavía es propenso a la trombosis. Necesita tomar medicamentos una vez al día para prevenir la trombosis y requiere tratamiento anticoagulante de por vida. La ventaja de las válvulas mecánicas es que duran mucho tiempo. En principio, se pueden utilizar durante cuarenta o cincuenta años. Ésta es su mayor ventaja. La desventaja es el uso de anticoagulantes de por vida. Si toma anticoagulantes, debe hacerse análisis de sangre con frecuencia. Sin un análisis de sangre no conviene comer más ni menos. Las personas que necesitan análisis de sangre en zonas montañosas remotas son propensas a sufrir accidentes si comen demasiado o muy poco, y los pacientes en zonas montañosas remotas pueden no ser adecuados.
Las válvulas biológicas incluyen válvulas aórticas porcinas, válvulas pericárdicas bovinas y válvulas durales de homoinjerto. Tienen una baja tasa de tromboembolismo, no requieren anticoagulación de por vida y tienen un flujo sanguíneo central similar al de las válvulas naturales, pero no son tan fuertes como. válvulas mecánicas y otras ventajas. La calcificación degenerativa puede ocurrir después de 3 a 5 años y alrededor del 50% de los pacientes requiere reemplazo valvular después de 10 años.
La mayor ventaja de la válvula biológica es que no es necesario tomar anticoagulantes durante medio año después de la operación. Si tiene fibrilación auricular, se requiere anticoagulación de por vida. Sin embargo, la vida útil de las válvulas biológicas no es tan larga como la de las válvulas metálicas, que solían ser de diez años. Ahora, después de mejorar la tecnología, puede alcanzar los 15 y 20 años, y la vida útil puede ser relativamente más corta que la de las válvulas mecánicas. Pero no necesariamente, eso es de esperarse.
Los pacientes jóvenes que requieren terapia anticoagulante y los pacientes con alto riesgo de fibrilación auricular o tromboembolismo deben elegir válvulas mecánicas; si el anillo valvular es pequeño, se deben seleccionar válvulas artificiales con mejores efectos hemodinámicos; de sangrado o contraindicaciones para la anticoagulación, así como en mujeres jóvenes, se deben utilizar válvulas bioprotésicas después del reemplazo valvular.
En el caso de esta paciente, tiene insuficiencia mitral de moderada a grave, para la cual el tratamiento médico tiene un beneficio limitado y requiere anuloplastia mitral o reemplazo de la válvula mitral, preferiblemente anuloplastia mitral. Si se va a reemplazar la válvula, se recomienda reemplazar la válvula mecánica. El costo total de la valvuloplastia de la válvula mitral es de aproximadamente 35 000, el costo total del reemplazo de la válvula mitral es de 40 000 (válvula mecánica nacional) y el costo total del reemplazo de la válvula mitral (válvula mecánica importada) es de 45 000. Si la función cardíaca no es muy deficiente, la tasa de éxito de esta operación es básicamente del 100%.
Espero que la respuesta anterior te sea útil.