¿Cómo escribir un libro de casos?
Requisitos
En la portada de la historia clínica se debe indicar claramente el nombre del paciente, sexo, edad, lugar de origen, ocupación y dirección. No se debe escribir la edad. "成". Si se trata de una enfermedad nueva, se debe escribir en el formato de una historia clínica recién diagnosticada; si se trata de una visita de seguimiento de una enfermedad antigua, se debe escribir en el formato de una historia clínica de seguimiento. Se requiere que la historia clínica y el examen físico de los pacientes primerizos sean más completos y sirvan de referencia para las visitas de seguimiento. Los registros médicos de pacientes ambulatorios deben ser completados por el médico tratante en el momento de la visita del paciente.
Formato
1. Formato del diagnóstico inicial:
*familia, *año*mes*día
Queja principal:
Historia actual de enfermedades
Historia médica pasada, antecedentes personales, antecedentes familiares, etc. (Se requiere un breve registro del historial médico relacionado con la enfermedad u otro historial médico significativo)
Examen físico: (principalmente registrando signos positivos y signos negativos significativos)
Resultados de pruebas de laboratorio
Resultados de exámenes especiales
Diagnóstico inicial
Manejo y sugerencias: (1)
(2)
Consulta médica firma: ××××
2 Formato de seguimiento:
*Familia, *año*mes*día
Historial médico: (1) La mayoría diagnóstico y tratamiento recientes.
(2) Resultados del último examen recomendado
Examen físico: (principalmente registra cambios en los signos positivos y hallazgos de nuevas películas corporales positivas)
Examen de laboratorio y otros resultados de exámenes especiales
Diagnóstico inicial: (si el diagnóstico no cambia, no es necesario volver a escribir el diagnóstico; si el diagnóstico cambia, se debe escribir nuevamente).
Manejo y sugerencias: (1 )
(2)
Firma del médico: ××××
3. Ver página adjunta para la portada de. la historia clínica ambulatoria.
Ejemplo
Ejemplo de diagnóstico inicial
Medicina interna: 20 de marzo de 1994
Tos paroxística durante medio mes.
Empecé a toser después de resfriarme hace medio mes. Se manifestó como fiebre paroxística e intrépida, sin hemoptisis, dolor en el pecho y una pequeña cantidad de esputo blanco pegajoso. Tomé jarabe para la tos durante 3 días, pero no funcionó bien.
Tengo antecedentes de tos crónica desde hace más de 10 años y me han diagnosticado "bronquitis crónica". No fumo. Negó antecedentes de tuberculosis.
Exploración física: presión arterial 128/80 mmHg, sin disnea, sin cianosis en labios, ruidos secos dispersos en ambos pulmones, sin crepitantes, frecuencia cardíaca 90 lat/min, ritmo regular, sin soplo, suavidad abdominal. No había dolor a la palpación, no se palpaban hígado ni bazo, y no había edema en ambos miembros inferiores.
Rutina sanguínea: HB 120g/L, WBC 11,0×109/L, N 0,8, L 0,2.
Diagnóstico inicial: ataque agudo de bronquitis crónica.
Tratamiento: (1) Radiografía de tórax
(2) Josamicina 0,2 t.i.d×3.
(3) Jarabe de regaliz compuesto 10mL tres veces al día × 3.
Firma del médico: ××××
Ejemplo de seguimiento
Medicina interna: 65438 25 de marzo de 0994
Después de lo anterior Tras el tratamiento, la tos se alivió ligeramente y no se produjo esputo.
Examen físico: En general no se presentan ruidos húmedos ni secos en ambos pulmones.
Radiografía de tórax: la textura de ambos pulmones está engrosada, no hay enfermedad subjetiva y la sombra del corazón es normal.
Tratamiento: (1) Jarabe de regaliz compuesto 10Ml tres veces al día × 3.
(2)Josamicina 0,2 t.i.d×3.
Firma del médico: ××××
Pregunta 2: ¿Cómo redactar una historia clínica de gastritis? Queja principal: distensión y dolor abdominal recurrente durante medio año, que empeora en una semana.
Antecedentes de enfermedad actual: Hace medio año el paciente presentó distensión abdominal y dolor sin motivo aparente, que se presentó más de media hora después de una comida, acompañado de náuseas y vómitos. El vómito es contenido del estómago y no hay fiebre, diarrea, opresión en el pecho, dolor en el pecho, ni disnea, etc. Durante la semana pasada, los síntomas empeoraron gradualmente. Tomé medicamentos antiinflamatorios en casa (se desconoce la situación específica), pero los síntomas no mejoraron, por lo que vinieron a nuestro hospital para recibir tratamiento uno por uno. El departamento de pacientes ambulatorios brinda tratamiento hospitalario para la gastritis crónica.
Desde el inicio de la enfermedad, el paciente se encuentra de buen humor, orina normalmente, tiene poco apetito y no presenta cambios significativos en su peso.
Historia médica previa: Sin antecedentes de cirugía traumatológica, transfusión de sangre, alergias a medicamentos o alimentos.
Básicamente similar a este. Si la clínica es básicamente así, eso es todo. Sólo necesitas compensar con algún examen físico y medicación. Si está hospitalizado, necesitará complementar mucho.
Pregunta 3: Cómo redactar registros médicos 200 puntos Sección 1 Requisitos generales y precauciones para redactar registros médicos
1 Los registros de admisión de los pacientes recién ingresados deben ser redactados cuidadosamente por el residente. médico. Si hay un interno, además del registro de ingreso, el sistema de internos redactará el registro médico de ingreso. Los registros de admisión no sustituyen a los registros de admisión. El médico residente debe supervisar al interno durante la anamnesis y el examen físico.
2. Los registros médicos de admisión y los registros de admisión deben redactarse después de un análisis y procesamiento exhaustivos después de realizar el historial médico y el examen físico. Todo el contenido y las figuras deben ser confiables, concisos y evitar la ambigüedad, la generalidad y las suposiciones subjetivas deben describirse en detalle, y también deben incluirse materiales negativos con valor de diagnóstico diferencial; Los síntomas y signos deben registrarse en términos médicos, no en términos de diagnóstico. Si el paciente menciona que su enfermedad no ha sido diagnosticada antes, el nombre de la enfermedad se escribe entre comillas. Para las enfermedades relacionadas con esta enfermedad, se deben anotar los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento. La fecha (o edad) y el lugar en que ocurrieron los diversos hechos deben ser lo más claros posible, y debe indagarse en detalle el momento de aparición de la enfermedad aguda.
3. Los registros médicos de admisión y los registros de admisión, además de centrarse en el historial médico, los signos físicos, las pruebas de laboratorio y otros resultados de exámenes estrechamente relacionados con la especialidad, también deben prestar atención a los registros de los pacientes que no lo son. -Lesiones de pregrado y condiciones de tratamiento. Todas las lesiones no curadas, independientemente de su historial a largo plazo, deben incluirse en el historial médico actual; sólo aquellas que han sanado o que no han recurrido durante mucho tiempo deben incluirse en el historial médico pasado. En el diagnóstico, también debemos enumerar los nombres de las lesiones que están presentes actualmente y de las que aún se están recuperando.
Los pacientes transferidos o reingresados a otros hospitales deben considerarse nuevos ingresos. Deben incluirse los transferidos desde otros departamentos. Los trasladados de diferentes pabellones o pabellones del departamento sólo deberán realizar los registros y complementos necesarios en el registro de evolución de la enfermedad.
4. Los registros médicos de admisión y los registros de admisión deben completarse tanto como sea posible antes de la visita del médico tratante a la mañana siguiente, y deben completarse dentro de las 24 horas posteriores al ingreso del paciente en el hospital. el último. Si la condición del paciente es grave y el registro médico no se puede completar dentro de las 24 horas, se debe completar a tiempo un registro detallado del curso de la enfermedad y se puede complementar el registro médico de admisión cuando las circunstancias lo permitan; Cuando exista un gran número de ingresos, el tiempo de cumplimentación de la historia clínica se fijará a criterio del médico jefe.
5. Excepto en el caso de obstetricia y una gran cantidad de pacientes con la misma enfermedad que ingresan en el hospital, los formularios no deben usarse para reemplazar los registros médicos si es necesario utilizar registros médicos en formato; debe ser aprobado por el director.
6. Los nombres y números de diagnóstico de enfermedades y operaciones se basan en la Clasificación Internacional de Enfermedades (última versión) publicada por la Organización Internacional de la Salud para facilitar las estadísticas y el análisis. Por el momento, prevalecerá el "Vocabulario médico inglés-chino" (publicado por People's Medical Publishing House). Si los nombres de las enfermedades y los sustantivos individuales no se traducen adecuadamente, se podrá utilizar el original o el latín.
Pregunta 4: ¿Alguien sabe cómo escribir un caso de dismenorrea? El estándar es el que figura en el folleto del caso. Gracias. Queja principal: dolor abdominal.
Historia previa: El paciente sufrió dolor abdominal súbito sin causa evidente.
Antecedentes: dismenorrea de muchos años
Examen físico: sin dolor ni dolor de rebote en el abdomen.
Diagnóstico: dismenorrea
Tratamiento: compresa caliente, reposo en cama, agripalma.
Pregunta 5: ¿Cómo redactar la historia clínica de un caso completo? Incluyendo los registros médicos de la primera visita del paciente, registros de admisión, registros de alta, registros del curso de la enfermedad, registros de operación, etc. La redacción de registros médicos se refiere al comportamiento del personal médico para obtener información relevante a través de actividades médicas como consultas, exámenes físicos, exámenes auxiliares, diagnóstico, tratamiento y enfermería, y resumir, analizar y organizar registros de actividades médicas. La redacción de registros médicos debe ser objetiva, verdadera, precisa, oportuna y completa. Los registros médicos de pacientes hospitalizados deben escribirse con tinta azul-negra y tinta carbón, y los registros médicos y la información de pacientes ambulatorios (de emergencia) se pueden copiar con bolígrafos de agua y aceite de color azul o negro. Los registros médicos deben estar escritos de forma ordenada, clara, precisa, fluida y con puntuación correcta. Cuando se produzcan errores tipográficos durante la escritura, se deben marcar con líneas dobles y la escritura original no se debe cubrir ni eliminar raspando, pegando o pintando.
Los registros médicos escritos por pasantes y personal médico en formación serán revisados, modificados y firmados por personal médico que ejerza legalmente en la institución médica.
Pregunta 6: ¿Cómo redactar un resumen de historia clínica que sea igual al de la unidad médica local?