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¿Por qué las válvulas pequeñas provocan grandes tragedias?

Una gata se enamoró de un apuesto joven y rezó a la diosa Afrodita para que la transformara en una forma humana. La diosa se conmovió por sus verdaderos sentimientos y la convirtió en una hermosa niña. Después de que el joven vio a la chica, se enamoró a primera vista. Se enamoraron y se casaron.

Un día, Afrodita quiso comprobar si la personalidad del gato cambiaría después de adoptar forma humana, así que puso un ratón en la habitación. En ese momento, el gato olvidó que era un humano, saltó de la cama, agarró hábilmente al ratón, se lo metió en la boca y empezó a comérselo. Cuando el joven lo vio, inmediatamente comprendió la verdad y abandonó a su esposa.

La diosa lo miró, suspiró y no tuvo más remedio que dejarlo volver a su estado original.

No discutiremos por el momento si los gatos realmente pueden convertirse en niñas, qué tan creíble es esta historia, ni si un joven debería abandonar a su esposa porque ella alguna vez fue un gato. Lo único que podemos decir es que solo por este detalle, el gato arruinó su felicidad por el resto de su vida, y todos sus esfuerzos anteriores fueron en vano. Tenía que volver a ser un gato. Se puede ver que las consecuencias de ignorar los detalles son trágicas y pueden arruinar su vida.

Por supuesto, el poder de los detalles no termina ahí. No sólo se puede arruinar la felicidad de un gato, sino que las vidas y el futuro de miles de personas pueden quedar atrapados en la red tejida por los detalles.

A principios del siglo XX, Union Carbide fue la primera en prever el potencial de desarrollo del refinado de productos químicos orgánicos sintéticos y plásticos a partir de productos de petróleo y gas natural y realizó esfuerzos pioneros con este fin. Esta visión condujo al nacimiento de la industria petroquímica estadounidense y al desarrollo de Union Carbide hasta convertirse en una de las empresas químicas líderes del mundo. La empresa es desde hace mucho tiempo líder en el campo de la tecnología de procesos debido a su constante énfasis en la investigación y el desarrollo científicos en todas las áreas de producción y su claro enfoque operativo.

En 1983, la empresa tenía ventas por 9.000 millones de dólares, activos por 10.200 millones de dólares, casi 100.000 empleados y 81 filiales en Estados Unidos y en el extranjero. Ocupa el puesto 37 entre todas las grandes empresas de los Estados Unidos.

Sin embargo, esta famosa empresa multinacional sufrió un accidente por fuga de gases tóxicos en 1984 debido a una negligencia de la dirección, que provocó más de 3.000 vidas, 50.000 cegueras, 200.000 envenenamientos y la muerte de 100.000 personas. la mayor tragedia industrial del siglo XX.

En la tarde del 3 de diciembre de 1984, la presión en un tanque de gas en la planta de pesticidas Union Carbide en Bhopal, India, aumentó bruscamente. A las 0:56 horas, la válvula del tanque de almacenamiento de gas falló y del tanque se escaparon productos químicos altamente tóxicos que se extendieron rápidamente al mundo exterior en forma de gas. Debido a la falta de medidas estrictas de gestión y prevención, tras el accidente, los trabajadores de producción entraron en pánico y huyeron por su cuenta. Nadie implementó medidas de rescate y nadie informó a los líderes de la empresa hasta que el espeso humo formado por el gas tóxico envolvió el lugar. ciudad.

El gas venenoso que se filtró desde la fábrica de pesticidas atravesó el muro de la fábrica y entró primero en los barrios marginales adyacentes. Cientos de residentes murieron inmediatamente mientras dormían. Algunos mendigos se agolparon cerca de la estación de tren porque tenían miedo del frío. El gas venenoso llenó toda la zona, matando a más de 10 personas y provocando graves síntomas de intoxicación a más de 200 personas en cuestión de minutos. El gas venenoso se deslizó por templos, tiendas, calles y lagos en toda el área urbana de 25 millas cuadradas. Esa noche no había viento y el aire estaba lleno de una espesa niebla. El gas venenoso se extendió lentamente sobre un área más grande, causando la muerte.

A la mañana siguiente del accidente, Bhopal parecía haber sido alcanzada por una bomba de neutrones; las casas estaban intactas, pero los cuerpos de personas y ganado se podían ver por todas partes, y la hermosa ciudad había cambiado. se convirtió en una ciudad del terror.

Los cuerpos de al menos 200 personas fueron encontrados en una calle de la ciudad, más de la mitad de ellos niños, las personas pequeñas y raquíticas más vulnerables al gas.

En la calle, cadáveres yacían junto a cadáveres. Ciegos, ustedes me jalaron, yo los jalé, gritando de incredulidad, sin saber dónde estaba la seguridad.

Después del accidente, el Ministro Principal Manmohan Singh de Madhya Pradesh ordenó el cierre de la fábrica. Posteriormente, la policía arrestó a seis de los directores ejecutivos de la empresa acusados ​​de "negligencia en el cumplimiento del deber con resultado de lesiones graves o la muerte". Union Carbide quebró tras la fuga de gas venenoso que conmocionó al mundo.

Union Carbide enfatizó la calidad del producto y tenía una dirección de combate clara, pero aun así resultó en la tragedia de la quiebra. La razón fue que no logró gestionar bien los detalles.

La razón más directa del fracaso de la empresa fue que la falla de la válvula de seguridad no se descubrió a tiempo. Esto no fue un accidente, sino que la empresa no fue estricta en su gestión. Después del accidente, los empleados no sabían qué hacer, lo que también demostró que la empresa no realizó ninguna formación en seguridad, lo que finalmente provocó una gran tragedia.

No pases por alto los detalles. La mala gestión de un detalle puede tener consecuencias tan graves, por lo que debemos prestar atención a los detalles en todos los aspectos de las operaciones comerciales, como la gestión y la producción. Sin embargo, siempre hay tragedias en la vida. A veces todo el mundo puede estar un poco equivocado, pero un barco acaba hundiéndose. El incidente del "Rim of the Atlantic" es un ejemplo.

Cuando el barco de rescate enviado por la compañía brasileña Haishun Ocean Shipping Company llegó al lugar del accidente, el barco "Rim Atlantic" había desaparecido y a los 21 miembros de la tripulación sólo les faltaba una estación de radio que salvó vidas. En el mar tenía ritmo. Envía una señal de socorro. Los rescatistas miraron el mar en calma y quedaron desconcertados. Nadie podía entender lo que sucedió en este lugar con excelentes condiciones de mar, lo que provocó que este barco de última generación se hundiera. En ese momento, alguien descubrió una botella sellada y atada debajo de la radio. Al abrirla, había una nota de 21 caracteres que decía:

Richard de One Water: Marzo El día 21 compré una. lámpara de escritorio en privado en el puerto de Auckland para iluminar la carta de mi esposa.

Segundo oficial Thurman: Vi a Richard regresar al barco con la lámpara y dije algo sobre que la lámpara pequeña tuviera una base brillante y que no la dejara caer cuando el barco se balanceara, pero no interfirió.

Tercer oficial Patty: En la tarde del 21 de marzo, cuando el barco zarpó del puerto, encontré algo mal con el aplicador de la balsa salvavidas, así que até la balsa salvavidas al soporte.

Er Shui Davis: Durante la inspección fuera de servicio, descubrí que el cierrapuertas en el área de marineros estaba dañado, así que até la puerta con alambre.

Segundo Mayordomo Antle: Al inspeccionar las instalaciones de extinción de incendios, encontré que la boca de incendio en el área de marineros estaba oxidada, pensé que en unos días estaríamos en el muelle y entonces la reemplazaríamos.

Capitán McCallum: Cuando zarpamos, estábamos demasiado ocupados y no leímos los informes de inspección de seguridad de los departamentos de cubierta y de motores.

Maquinista Daniel: En la mañana del 23 de marzo, el detector de incendios en la habitación de Richard y Suler seguía haciendo sonar la alarma. Walter y yo entramos, no encontramos ningún incendio y determinamos que las sondas eran falsas alarmas, así que las retiramos y se las dimos a Whitman para que las reemplazara por otras nuevas.

Walter el Mecánico: Soy Walter.

Gran Maestro Whitman: Te dije que estaba muy ocupado y que te lo enviaría más tarde.

Camarero Skene: Fui a la habitación de Richard a las 13:00 del 23 de marzo y encontré que no estaba allí. Me senté allí por un rato y luego encendí la lámpara.

Primer oficial Kemper: A las 13:30 del 23 de marzo, llevó a Suler y Robert a una inspección de seguridad. No entró en la habitación de Richard y Suler y les dijo: "Entra y compruébalo tú mismo".

Yishui Sule: Me reí y seguí a Kemper sin entrar a la habitación.

Robert Ichizu: Yo tampoco entré a la habitación y seguí a Su Le.

Cohen, el supervisor eléctrico y mecánico: A las 14:00 del 23 de marzo, descubrí que la puerta se disparó. Debido a que este era un fenómeno que había ocurrido antes, cerré la puerta sin pensar mucho y no lo hice. descubre la causa.

Rueda de tres tubos Ma Sining: Si el aire se siente mal, llame primero a la cocina para demostrar que no hay problema y luego pida a la cabina que abra la válvula de ventilación.

Chef Sjojo: Cuando respondí la llamada de Mahin, bromeé: "¿Cuál es nuestro problema aquí? ¿No estás aquí para ayudarnos a cocinar?". Luego le pregunté a Ursula: "¿Estamos todos a salvo aquí?" "

Segunda Chef Ursula: También sentí que el aire no era bueno, pero sentí que estábamos seguros aquí, así que seguí cocinando.

Mecánico Nubo: Cuándo Cuando recibí Una llamada de Ma Xin, abrí la válvula de ventilación.

Cuidador Desmond: A las 14:30, llamé a todos los que no estaban de servicio a la cocina para ayudar con la comida de la noche.

Dr. Morris: No hice mis rondas.

Electricista Horn: Fui al comedor en mi turno de tarde.

Finalmente, Capitán M. dijo: Cuando se descubrió el incendio a las 19:30, la habitación de Richard y Sule estaba completamente quemada. Todo era terrible. No teníamos forma de controlar el fuego. El fuego creció cada vez más hasta que todos estábamos en llamas. cometió un pequeño error, pero resultó ser un gran error que destruyó el barco.

Después de leer esta desesperada nota de suicidio, ninguno de los rescatistas habló. Hubo un silencio sepulcral en el mar. Todos parecían haber visto claramente todo el proceso del accidente. Estas demasiadas tragedias nos han confirmado un dicho popular en el mundo empresarial actual: las cosas simples no son fáciles si las haces bien decenas de miles de veces, y las cosas fáciles no son fáciles si las haces bien decenas de miles de veces. Porque ignorar los detalles seguramente pagará el precio.

Como uno de los arquitectos más grandes del mundo en el siglo XX, Mies van der Rohe utilizó sólo cinco palabras para describir el motivo de su éxito: "el diablo está en los detalles".