Disección aórtica
Pronóstico de la disección aórtica
La mayoría de los casos mueren entre horas y días después del inicio, con una tasa de mortalidad horaria del 1% al 2% en las primeras 24 horas, dependiendo de la ubicación de la lesión. , alcance y extensión. Cuanto mayor sea la distancia, menor será el rango, menos sangrado y mejor será el pronóstico.
Causas de la disección aórtica
1. Presión arterial alta: Alrededor del 50% de los pacientes con disección aórtica tienen presión arterial alta. En particular, la hipertensión grave y a largo plazo puede aumentar el impacto de la hemodinámica en la pared aórtica, provocando que los vasos nutrientes de la aorta se encuentren en un estado de espasmo y compresión, provocando isquemia, degeneración, necrosis, rotura de fibras elásticas, fibrosis y la íntima. se rompe y eventualmente forma un hematoma disecante.
2. Enfermedades hereditarias del tejido conectivo: como el síndrome de Marfan, el síndrome de Ehlers-Dennis, la coartación aórtica congénita, la válvula aórtica bicúspide y el prolapso de la válvula mitral, los pacientes a menudo ocurren defectos hereditarios en el tejido conectivo de la pared aórtica. manifestándose como degeneración del colágeno y tejido fibroso en la capa media aórtica, seguida de necrosis quística y falta de soporte de la íntima, que puede conducir fácilmente a la ruptura de la íntima y al hematoma de disección.
3. Aterosclerosis: suele presentarse en pacientes con hipertensión, hiperlipidemia, hiperglucemia y personas de edad avanzada. La placa aterosclerótica se rompe de la luz y puede formar un hematoma disecante.
4. Otros: Los traumatismos aórticos graves, la inflamación (aortitis sifilítica, lupus eritematoso sistémico, etc.), el embarazo tardío y el tratamiento intervencionista cardiovascular pueden provocar un hematoma por disección aórtica.
Epidemiología de la disección aórtica
La disección aórtica es una enfermedad vascular grave que no es infrecuente y se ha convertido en la enfermedad aórtica aguda más común en el extranjero, especialmente en los Estados Unidos. Se estima que cada año se diagnostican aproximadamente 2.000 nuevos casos de disección aórtica aguda en los Estados Unidos, con una tasa de incidencia anual de 5 a 65.438+00/65.438+00.000. Pocas personas son diagnosticadas antes de morir y la mayoría de las autopsias confirman que la incidencia de la enfermedad en los hombres es mayor que en las mujeres, aproximadamente de 2:1 a 3:1. La edad de aparición varía según la afección, excepto la coartación aórtica congénita y el síndrome de Marfan, que son más comunes en casos más jóvenes, la edad de aparición suele ser entre los 50 y los 70 años. Aunque no existen datos de estudios epidemiológicos sistemáticos, según los intercambios académicos y los informes bibliográficos con países extranjeros en los últimos años, la incidencia de disección aórtica en mi país es mucho mayor que la de Europa y Estados Unidos.
Cambios patológicos de la disección aórtica
La lesión básica es la necrosis quística de la capa media. Las fibras elásticas en la capa media de la arteria tienen rotura o necrosis local y la matriz tiene formación mixoide y de quistes. Las disecciones suelen ocurrir en la aorta ascendente, donde el flujo sanguíneo se ve más afectado, y son menos graves en el arco aórtico distal. La pared de la aorta está dividida en dos capas, con sangre y coágulos de sangre en el medio. La aorta aquí está significativamente agrandada y tiene forma de huso o de saco. Si la lesión afecta el anillo aórtico, éste se dilatará y provocará insuficiencia aórtica. Las lesiones pueden extenderse desde la raíz aórtica hasta las arterias ilíacas y femorales en la medida de lo posible, y también pueden afectar a diversas ramas de la aorta, como la arteria innominada, la arteria carótida común, la arteria subclavia, la arteria renal, etc. Las arterias coronarias generalmente no se ven afectadas, pero un coágulo de sangre en la disección de la raíz aórtica puede comprimir la abertura de la arteria coronaria. La mayoría de las disecciones se originan en fisuras transversales de la íntima, a menudo ubicadas por encima de la válvula aórtica. Puede haber dos fisuras y la disección está conectada a la luz aórtica. Algunas capas intermedias tienen membranas internas intactas y sin grietas. En algunos casos, la rotura epicárdica provoca una hemorragia masiva. El lugar de la rotura suele ser la aorta ascendente, por lo que el sangrado ingresa fácilmente a la cavidad pericárdica si el lugar de la rotura es más bajo, también puede ingresar al mediastino y a la cavidad torácica. El sitio es bajo, también puede ingresar al mediastino, la cavidad torácica o el retroperitoneo. La disección crónica puede formar una aorta de doble luz, con un tubo anidado dentro del otro, y se observa en la rama descendente de la aorta torácica o el arco aórtico.
Clasificación de la pinza aórtica
Stanford es el método más utilizado en la clasificación tradicional de la disección aórtica. Escriba y vaya al teclado para escribir. ¿DeBakey? Según la ubicación y el alcance de la enfermedad, la enfermedad se divide en tres tipos:
¿Debakey? ¿I? Tipo A: la rotura de la íntima se localiza en la aorta ascendente y se extiende más allá del arco aórtico hasta la aorta abdominal. Este tipo es el más común.
¿Debakey? Tipo ⅱ: La rotura de la íntima se localiza en la aorta ascendente, y la extensión se limita a la aorta ascendente o arco aórtico;
¿Debakey? Tipo III: la laceración de la íntima se localiza en el istmo de la aorta descendente y su extensión involucra la aorta descendente y/o la aorta abdominal.
Daily y otros de la Universidad de Stanford dividieron los aneurismas de disección de la aorta torácica en dos tipos:
¿Quién está involucrado en la aorta ascendente en Stanford? ¿respuesta? El tipo (incluido el tipo I?A y el tipo II), también conocido como tipo proximal;
Stanford es aquel donde la lesión comienza en la aorta descendente. ¿b? tipo (equivalente a DeBakeyIII), también conocido como tipo remoto. El tipo A representa aproximadamente 2/3 de todos los casos y el tipo B representa aproximadamente 1/3.
Manifestaciones clínicas de la disección aórtica
Dependiendo de la localización de la lesión, las principales manifestaciones son las siguientes:?
(1) ¿Dolor? La mayoría de los pacientes sentirán repentinamente dolor en el pecho, que se irradia al tórax y la espalda, y puede extenderse al abdomen, las extremidades inferiores y el cuello, acompañado de disección. El dolor es intenso e insoportable. Alcanza su punto máximo después del inicio y se manifiesta como cortes o desgarros. Un pequeño número de personas que tienen síntomas de aparición lenta pueden no sentir dolor. ?
(2) ¿Presión arterial alta? Los pacientes con dolor intenso tienen la apariencia de shock, ansiedad, sudoración, tez pálida y frecuencia cardíaca acelerada, pero su presión arterial a menudo no es ni alta ni baja. Por ejemplo, si la membrana externa se rompe y sangra, la presión arterial disminuirá. Muchos pacientes tienen presión arterial alta y el dolor intenso después del inicio hace que su presión arterial sea aún más alta. ?
(3)¿Síntomas cardiovasculares? ①Insuficiencia de la válvula aórtica. El hematoma por disección ocurre cuando afecta el anillo de la válvula aórtica o afecta el soporte de las valvas de la válvula cardíaca, por lo que pueden aparecer repentinamente soplos diastólicos en el área de la válvula aórtica, la presión del pulso puede ampliarse y la insuficiencia valvular aórtica aguda puede causar insuficiencia cardíaca. ②Cambios del pulso, generalmente observados en las arterias carótida, braquial o femoral, con el pulso debilitándose o desapareciendo en un lado, lo que refleja el origen de la compresión de la rama aórtica o la obstrucción de la hoja de la íntima. ③La pulsación de la articulación esternoclavicular o una masa pulsátil pueden ser palpables en la fosa supraesternal. ④ Puede haber un sonido de fricción pericárdico y la ruptura de la disección en la cavidad pericárdica puede causar bloqueo pericárdico. ⑤ El derrame pleural es causado por la ruptura de la disección en la cavidad pleural. ?
(4) ¿Síntomas nerviosos? La disección aórtica se extiende a la arteria carótida o la arteria intercostal, lo que puede causar isquemia cerebral o de la médula espinal, lo que provoca hemiplejía, coma, confusión, paraplejía, entumecimiento de las extremidades, reflejos anormales, trastornos de la visión y la defecación. ?
(5) ¿Síntomas de opresión? Cuando la disección aórtica comprime la arteria celíaca y la arteria mesentérica, puede provocar náuseas, vómitos, distensión abdominal, diarrea, melena y otros síntomas. síndrome de Horner causado por la compresión de los ganglios simpáticos cervicales; ronquera causada por la compresión del nervio laríngeo recurrente; síndrome de la vena cava superior causado por la afectación de la vena cava superior puede incluir hematuria, anuria y aumento de la presión arterial después de una isquemia renal; alto.
Examen auxiliar de la disección aórtica
En los últimos años, diversos métodos de examen han resultado de gran ayuda para establecer la disección aórtica. Para el diagnóstico se pueden utilizar la ecocardiografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética, y aún es necesario considerar la aortografía del operador. ?
(1) ¿Electrocardiograma? Puede revelar hipertrofia ventricular izquierda y cambios ST-T inespecíficos. Cuando las lesiones afectan a las arterias coronarias, puede producirse isquemia miocárdica aguda o incluso infarto agudo de miocardio. El hemopericardio puede causar cambios en el ECG similares a los de la pericarditis aguda. ?
(2) ¿Radiografía? La radiografía simple de tórax muestra un aumento de la sombra del mediastino superior o del arco aórtico, forma irregular de la aorta y abultamiento local. Si ve la calcificación de la íntima aórtica, puede medir con precisión el grosor de la pared aórtica. Es normal entre 2 y 3 mm. Cuando aumenta a 10 mm, indica la posibilidad de separación entre capas. Si supera los 10 mm, se puede diagnosticar claramente la enfermedad. La aortografía puede demostrar la ubicación de la rotura, identificar la afectación de la rama y de la válvula aórtica y estimar la gravedad de la insuficiencia aórtica. La desventaja es que es un examen invasivo y existen riesgos durante la operación. La TC puede mostrar una aorta dilatada. Se encontró que la calcificación de la íntima aórtica era mejor que las radiografías simples. Si la íntima calcificada se mueve hacia el centro, indica disección aórtica; si se mueve hacia la periferia, indica un aneurisma aórtico simple. Además, la TC también puede mostrar el colgajo de la íntima causado por el desgarro de la íntima aórtica y dividir la disección aórtica en luz verdadera y luz falsa. La TC tiene una gran precisión para detectar la disección de la aorta descendente. Pueden producirse falsos positivos o falsos negativos en los segmentos ascendente y arqueado de la aorta debido a la distorsión arterial. Sin embargo, la TC tiene dificultades para determinar la ubicación de la rotura y de las ramas aórticas, y no puede estimar la presencia de insuficiencia aórtica. ?
(3) ¿Ecocardiograma? El diagnóstico de disección aórtica ascendente es de gran importancia y las complicaciones (como hemopericardio, insuficiencia de la válvula aórtica, derrame hemopleural) pueden identificarse fácilmente.
En la ecografía en modo M, la raíz aórtica se agranda y la pared aórtica en el área de disección cambia de una única banda de eco normal a dos bandas de eco separadas. La ecografía bidimensional muestra que la lámina íntima separada presenta activamente el signo de balanceo de la íntima y la disección aórtica forma el signo de doble luz verdadero y falso de la aorta. A veces se puede observar derrame pericárdico o pleural. La ecografía Doppler no sólo puede detectar un flujo sanguíneo anormal entre los ecos dobles de la disección aórtica, sino que también tiene un valor diagnóstico importante en la clasificación de la disección aórtica, la ubicación de la rotura y el análisis cuantitativo de la insuficiencia valvular aórtica. Aplicaciones de la ecocardiografía esofágica. Las imágenes de flujo en color en tiempo real son fiables para observar la disección de la aorta ascendente. También tiene alta especificidad y sensibilidad para la disección de la aorta descendente. ?
(4) ¿Resonancia magnética (MRI)? La resonancia magnética puede mostrar directamente la luz verdadera y falsa de la disección aórtica, mostrando claramente la ubicación de los desgarros de la íntima y los trozos o trombos de la íntima desprendidos. Capacidad para determinar la extensión y clasificación de la disección y su relación con las ramas aórticas. Sin embargo, sus desventajas son su alto costo, la incapacidad de detectar directamente la insuficiencia valvular aórtica y la imposibilidad de ser utilizado en pacientes con marcapasos, articulaciones artificiales, agujas de acero y otros objetos metálicos. ?
(5) ¿Angiografía por sustracción digital (DSA)? La DSA no invasiva es más precisa para diagnosticar la disección aórtica tipo B. Puede detectar la ubicación y la extensión de la disección y, en ocasiones, desgarrar la íntima, pero tiene menos valor diagnóstico para las lesiones tipo A. La DSA también puede revelar la hemodinámica de la aorta y la perfusión de sus ramas principales. Las calcificaciones que no se pueden ver con angiografía se detectan fácilmente. ?
(6)¿CTA aórtica? (¿TC? ¿Angiografía)? Actualmente, la ATC se utiliza de forma rutinaria para el diagnóstico de enfermedad de vasos grandes y vasos pequeños periféricos. En términos de enfermedad aórtica, el diagnóstico rápido de la disección aórtica muestra las poderosas ventajas de la ATC. Por el contrario, se pueden encontrar la mayoría de las laceraciones de la íntima y la luz verdadera y falsa se puede visualizar panorámicamente, lo que proporciona información más precisa para la implantación del stent y el pronóstico.
(7) ¿Exámenes de sangre y orina para el recuento de glóbulos blancos? tienden a aumentar rápidamente. Puede producirse anemia hemolítica e ictericia. Puede haber glóbulos rojos en la orina o incluso hematuria macroscópica.
Hospitalidad
Una vez que se sospecha o confirma la enfermedad, se debe realizar la hospitalización para seguimiento y tratamiento. El objetivo del tratamiento es reducir la contractilidad del miocardio, disminuir la velocidad sistólica del ventrículo izquierdo (dv/dt) y la presión arterial periférica. El objetivo del tratamiento es controlar la presión arterial sistólica en 13,3 ~ 16,0 kPa (100 ~ 120 mmHg) y la frecuencia cardíaca en 60 ~ 75 latidos/min. Esto puede estabilizar o detener eficazmente la separación adicional de la disección aórtica, reducir los síntomas y eliminar el dolor. El tratamiento se divide en dos etapas: tratamiento de emergencia y tratamiento de consolidación. ?
(1)¿Emergencia? ①Analgesia: use morfina y sedantes. ② Reponer el volumen de sangre: si hay hemorragia pericárdica, realice una transfusión de sangre en personas con rotura torácica o aórtica. ③ Reducir la presión arterial: para pacientes con hipertensión, se pueden administrar 5 mg de Nylol por vía intravenosa de forma intermitente y 25 ~ 50 μg/min de nitroprusiato de sodio por vía intravenosa, y la velocidad de goteo se puede ajustar para reducir la presión arterial al índice de tratamiento clínico. Una reducción significativa o desaparición del dolor después de una caída de la presión arterial es una indicación clínica. Se pueden utilizar otros fármacos como verapamilo, nifedipino, captopril, prazosin, etc. También es eficaz la inyección intramuscular de 0,5 a 2 mg de reserpina cada 4 a 6 horas. Además, también se puede utilizar labetalol, que tiene efectos bloqueantes alfa y beta duales y puede administrarse por infusión intravenosa o por vía oral. Se deben tener en cuenta las siguientes cuestiones: Los pacientes hipertensos con obstrucción de una rama aórtica grande no deben someterse a tratamiento antihipertensivo porque la hipotensión puede agravar la isquemia. En pacientes con hipotensión, no se utilizan fármacos antihipertensivos, pero se puede utilizar nerolol para reducir la contractilidad del miocardio. ?
(2) ¿Tratamiento de consolidación? Los pacientes con disección aórtica proximal, disección aórtica rota o casi rota e insuficiencia aórtica deben someterse a tratamiento quirúrgico. Para las disecciones aórticas distales y de desarrollo lento, se puede continuar con el tratamiento médico. Mantenga la presión arterial sistólica entre 13,3 ~ 16,0 kPa (100 ~ 120 mmHg). Si los medicamentos anteriores no son satisfactorios, se puede agregar captopril de 25 a 50 mg por vía oral, 3 veces al día.
(3) Tratamiento quirúrgico
¿Stanford? ¿respuesta? Los tipos (equivalentes a Debakey? I? tipo A y tipo II) requieren tratamiento quirúrgico. ¿Debakey? La cirugía tipo I es aorta ascendente + reemplazo de vasos sanguíneos artificiales del arco aórtico + cirugía de trompa de elefante con stent modificado. ¿Debakey? La cirugía tipo II consiste en el reemplazo de vasos sanguíneos artificiales de la aorta ascendente.
Si se produce insuficiencia de la válvula aórtica o afectación de la arteria coronaria, es necesario realizar el reemplazo de la válvula aórtica y la cirugía de Bentall al mismo tiempo.
(4)Tratamiento intervencionista
¿Actualmente en Stanford? ¿b? El tipo I (equivalente a DeBakey III) se prefiere para la endoprótesis percutánea y requiere tratamiento quirúrgico.
Siento que la disección aórtica se ha introducido por completo. Espero que la respuesta anterior te sea útil.